Печеночная энцефалопатия: консенсус ISHEN (июль 2020)

В выпуске за июль 2020 журнала AJG опубликованы консенсусные рекомендации International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism по важным вопросам в ведении пациентов с печеночной энцефалопатией.

Рекомендации:

Вождение автомобиля и печеночная энцефалопатия:
- Необходимо при каждом визите собирать краткий объективный и непредвзятый анамнез по вождению автомобиля (Вы водите автомобиль? Попадали ли вы в аварию или едва ли не попали в аварию?)

- Нужна особая тщательность для когнитивной оценки пациентов с циррозом, которые активно управляют автомобилем и/или у которых недавно  менее 3-х месяцев) был эпизод явной печеночной энцефалопатии.

- Изолированное когнитивное тестирование не является достаточно специфичным, чтобы определить кто является плохим водителем  и поэтому нельзя его изолированно применять для отстранения от вождения.

- Пациентам с недавним (менее 3-х месяцев) эпизодом явной печеночной энцефалопатии (а также членам его семьи), необходимо выдать устную и письменную рекомендацию прекратить вождение.

- В случае если такие пациенты хотят водить автомобиль, то необходимо направить такого пациента на официальный экзамен по вождению согласно местному законодательству. 

- Врач должен знать местное законодательство касательно обязательного доклада в местные органы управления движением транспорта.

Уровень аммиака в клинической практике:
- Не рекомендуется приоритезировать уровень аммиака в ущерб клиническому осмотру для диагностики и стадирования печеночной энцефалопатии.

- Забор проб на уровень аммиака должно быть четко по времени и все должно быть логистически продумано, чтобы избежать ложно-положительных результатов. 

- Нормальный уровень аммиака у пациента с циррозом, у которого имеется явная спутанность сознания, должно насторожить врача на другие диагнозы, нежели чем диагноз печеночной энцефалопатии.

- Изолированное повышение уровня аммиака без сопровождающих клинических признаков или симптомов печеночной энцефалопатии, не должно быть показанием к лечению.

Диагностика и тестирование на минимальную/скрытую печеночную энцефалопатию:
- Диагноз минимальной/скрытой печеночной энцефалопатии должен основываться на выполнении пациентом нейро-психологических тестов, которые были валидированы по национальному и культурному признаку.

- Не рекомендуется применять комбинацию 2-х или более тестов для установления диагноза минимальной/скрытой печеночной энцефалопатии. Хотя и теоретически такой метод должен улучшить диагностическую точность, нет клинического обоснования или доказательств, подтверждающих это. Такой способ без надобности снижает распространенность заболевания без улучшения прогностической пользы.

- В идеале необходимо проводить скрининг на минимальную/скрытую печеночную энцефалопатию у всех пациентов с циррозом, но пока не появятся "прикроватные" тесты с широкой валидацией и с данными по исходам, скрининг на минимальную печеночную энцефалопатию может быть ограничен целевой популяцией, где требуется допуск к работе или управлению автомобилем, либо при развитии специфических симптомов.

- Нейропсихологические тесты, такие как PHES (psychometric hepatic encephalopathy score), CFF (critical flicker frequency), CRT (continuous reaction time), приложение EncephalApp и ANT (animal naming test), были валидированы и рекомендуются для обследования на минимальную/скрытую печеночную энцефалопатию.

Лечение печеночной энцефалопатии:
Лечение минимальной / скрытой печеночной энцефалопатии:
- Пациенты с установленным диагнозом минимальной/скрытой печеночной энцефалопатии имеют тенденцию к развитию явной печеночной энцефалопатии, и поэтому можно рассмотреть лечение на индивидуальной основе. 

- Рекомендуется применение лактулозы для лечения минимальной печеночной энцефалопатии как пробная терапия у пациентов с положительным результатом тестирования.

Лечение острого эпизода явной печеночной энцефалопатии:
- Необходимо выявление и лечение факторов, провоцирующих развитие печеночной энцефалопатии. 

- Лактулоза является препаратом первого выбора для лечения явной печеночной энцефалопатии путем клизмы или перорально в зависимости от тяжести печеночной энцефалопатии. После первого эпизода лактулоза рекомендуется для вторичной профилактики. 

- Л-орнитин-Л-аспартат в/в может применяться как альтернатива или как дополнительный препарат для лечения пациентов, не реагирующих на применение лактулозы.

- Полиэтиленгликоль также может применяться в случаях паралитической кишечной непроходимости, либо при непереносимости лактулозы.

Профилактика рецидивов:
- Лактулоза рекомендуется для профилактики рецидивов явной печеночной энцефалопатии после изначального эпизода. 

- Рифаксимин рекомендуется как дополнение к лактулозе для профилактики рецидивов явной печеночной энцефалопатии после второго эпизода.

Питание и исходы:
- У пациентов с циррозом и печеночной энцефалопатией необходимо рассмотреть применение аминокислот с разветвлёнными боковыми цепями для профилактики рецидивов печеночной энцефалопатии, особенно если имеется недостаточное количество протеинов в диете. 

- Необходимо обеспечить персонализированное и практическое диетическое консультирование по вопросам как достичь рекомендуемые цели по калориям, протеинам и питанию частыми приемами пищи и перекусыванием, чтобы избежать длительных периодов голодания у всех пациентов с циррозом и печеночной энцефалопатией.

- У пациентов с печеночной энцефалопатией необходимо избегать ограничений в приеме протеинов. 

- При установлении диагноза необходимо получить у пациента и его семьи исходы по течению болезни, а далее оценивать такие исходы по истечению времени, чтобы решить когда потребуется оптимизация лечения, либо потребуется дополнительная поддержка. 


Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры