Пациент с синдромом VEXAS тяжелым поражением суставов (Annals of Internal Medicine, март 2021)

30 марта 2021 г. в журнале Annals of Internal Medicine французские врачи представили случай пациента с синдромом VEXAS тяжелым поражением суставов.


В недавно опубликованной статье были представлены 25 мужчин в возрасте 45-80 лет с синдромом VEXAS:

- V – vacuoles – вакуоли.

- E - E1 enzyme – фермент Е1.

- X - X-linked - сцепленное с хромосомой Х.

- A – autoinflammatory – аутовоспалительное.

- S – somatic – соматическое.

У данных пациентов обнаруживалась лихорадка, нейтрофильный дерматоз или кожный васкулит, легочные инфильтраты, хондрит ушей и носа, венозная тромбоэмболия, макроцитарная анемия, вакуоли костного мозга, и биологические признаки воспаления. Синдром VEXAS связан с мутацией сцепленного с Х хромосомой гена UBA1.

В представленной статье, французские врачи вели мужчину 66 лет без предыдущих медицинских проблем с 5-ти летним анамнезом хронического, прогрессирующего воспалительного артрита. Его симптомы начались с рецидивной артралгии голеностопов и передней области стоп, а далее мигрировали в коленные суставы, локти, запястья и пястно-фаланговые суставы.

При первичном обращении, рентгенография показала сужение левого 5-го плюснефалангового сустава с гетерогенной и эрозированной головкой плюсневой кости (смотрите картинку 1).

Пациенту установили диагноз ревматоидного артрита, так как у него ревматоидный фактор был 45,9 МЕ/мл (норма менее 12,5) и уровень антител к циклическому цитруллинированному пептиду 3,0 МЕ/мл (при норме менее 3,0). Пациенту назначили перорально метотрексат 25 мг в неделю, но его симптомы не улучшились через 4 месяца лечения метотрексатом. К лечению добавили этанерцепт 50 мг в неделю. Постепенно у пациента развились мигрирующие, папуло-узловые кожные высыпания с зудом на туловище и конечностях (смотрите картинку 2). Биопсия кожи показала нейтрофильные инфильтраты в дермисе с деструкцией клеток, содержащих ядра, но без фибриноидного некроза.

Пациенту установили диагноз синдром Свита. Метотрексат и этанерцепт не улучшили кожные высыпания и были только частично эффективны в суставных симптомах. Когда через 2 года у пациента случилось тяжелое обострение, то лечение артрита было заменено на адалимумаб и затем на абатацепт. В дополнение, лечение кожных высыпаний было заменено на колхицин и затем на пероральный дапсон, и добавили преднизолон (0,3 мг/кг в день) для лечения вовлечения кожи и суставов. Несмотря на это лечение, симптомы пациента не улучшились.
Был взят анализ на ПЦР тест слюны и стула на Tropheryma whipplei, который оказался положительным. Стали подозревать болезнь Уиппла. Однако диагноз не был подтвержден на дуоденальной биопсии, и не наступило улучшения при применении гидроксихлорохина и доксициклина.

В это время, у пациента развивается тромбоз глубоких вен без провоцирующих факторов. У него также развилась макроцитарная арегенераторная анемия без недостаточности кобаламина или фолата. Отменили метотрексат и дапсон, но анемия сохранилась. Двукратная аспирация костного мозга показала нормальное депо железа и нормально выглядящие хромосомы без диспластических клеток.

Французские врачи, авторы статьи, впервые увидели пациента, когда у него развился двусторонний хондрит ушей, который развился через 5 лет от первых симптомов. У пациента отмечалась боль в хрящах ушей и носа, артрит в левой кисти и в нескольких пястно-фаланговых суставах. У пациента также присутствовали диффузные папулезные кожные высыпания. Лабораторные анализы показали макроцитарную анемию (гемоглобин 77 г/Л, MCV 104 fL, ретикулоциты 36 х 10(9)/Л), легкую тромбоцитопению (тромбоциты 144 х 10(9)/Л), и признаки воспаления (СРБ 78 мг/Л, фибриноген 4,16 г/Л).

Все последние симптомы развились спустя 1 месяц как в литературе был описан синдром VEXAS и врачи догадались, что у их пациента имеются следующие признаки этого синдрома: нейтрофильный дерматоз, хондрит ушей и носа, венозная тромбоэмболия, макроцитарная анемия и биологические признаки воспаления.

С учетом всего этого, врачи выполнили секвенирование ДНК, которое показало соматическую мутацию в гене UBA1, что является характерным для синдрома VEXAS. Далее, выполнили повторный анализ предыдущих аспиратов костного мозга, и обнаружили множественные вакуоли в цитоплазме миелоидных и эритроидных клеток предшественников (смотрите картинку 3), что является частью синдрома VEXAS.

Авторы утверждают, что это первый случай пациента с синдромом VEXAS, у которого имеется тяжелое и рефрактерное вовлечение суставов как первый и основной клинический признак данного синдрома. Как результат опыта с данным пациентом, ревматологи и другие врачи должны знать, что синдром VEXAS может быть причиной мигрирующего артрита малых и средних суставов у мужчин среднего и пожилого возраста, особенно при рефрактерном заболевании.


Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры