Новое руководство NICE по лечению артериальной гипертензии (Heart, ноябрь 2023)

07 ноября 2023 г. в журнале Heart опубликован обзор нового руководства NICE по лечению артериальной гипертензии, а также сравнение с рекомендациями США и Европы.
 
Недавно было обновлено руководство Национального института здравоохранения Великобритании (NICE) по лечению артериальной гипертензии. В этой обзорной статье кратко излагаются основные рекомендации руководства NICE и проводится их сравнение с американскими и европейскими руководствами. NICE и Европейское кардиологическое общество (ESC) рекомендуют диагностировать артериальную гипертензию на более высоком уровне, чем Американский колледж кардиологии/Американская ассоциация сердца (ACC/AHA). NICE рекомендует менее строгие целевые показатели, чем ACC/AHA и ESC, при использовании аналогичных схем лечения, хотя и не основанных на комбинированных таблетках.
 
Устойчивое высокое артериальное давление, или гипертония, является наиболее важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире. В развитых странах высоким кровяным давлением (АД) страдают 30-50% взрослого населения, в зависимости от определения гипертонии. За последние 30 лет было написано много руководств, которые устанавливают пороговые значения для диагностики артериальной гипертензии и рекомендуют, когда следует вмешаться, и определяют целевые показатели для достижения АД.
 
Широко распространено мнение, что более низкое АД, как правило, лучше, если оно переносится. Тем не менее, существуют важные различия между руководством Национального института здравоохранения Великобритании (NICE) и другими основными международными руководствами. В этой обзорной статье обобщают стратегии руководства NICE по сравнению с американскими и европейскими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии. Это проиллюстрирует некоторые различия в интерпретации имеющихся данных для установления целевых показателей, вмешательств, медикаментозной и немедикаментозной терапии между этими основными руководствами.
 
Сравнение ключевых моментов из британского руководства NICE, американского и европейского руководств.
Целевые показатели АД трех влиятельных руководств, лежащих в основе мировой практики, обобщены в таблице 1. Несмотря на то, что в этих руководствах существует большая степень консенсуса, существуют важные различия, на которые частично влияют характер организаций и цели руководства.
 
Как NICE, так и Европейское общество кардиологов/Европейское общество по артериальной гипертензии (ESC/ESH) используют пороговые значения АД 140/90 мм рт.ст. для диагностики артериальной гипертензии (таблица 1). ESC/ESH нацелены на более агрессивный контроль, указывая, что для лиц в возрасте <65 лет систолическое АД (САД) должно быть снижено до 120-129 мм рт.ст., если оно переносится. Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) устанавливают более низкий порог для установления диагноза (≥130/80 мм рт.ст.) и целевое значение <130/80 мм рт.ст. по всем показателям.
 
NICE особо рекомендует амбулаторное мониторирование АД для подтверждения диагноза артериальной гипертензии, если АД составляет от 140/90 до 180/120 мм рт.ст., в то время как ESC/ESH и ACC/AHA основывают принятие решений в основном на поликлинических замерах АД. NICE также рекомендует использовать 10-летнюю диаграмму сердечно-сосудистого риска (например, QRISK2 в Великобритании), а также АД для принятия решения о начале лечения и проводить лечение только у тех людей в возрасте старше 60 лет, у которых 10-летний риск составляет >10%, принимая решение, основанное на экономической эффективности. Другие руководства менее предписывающие, хотя в обоих, конечно, обсуждается использование таблиц рисков.
 
NICE придерживается более консервативного подхода, чем ESC/ESH и ACC/AHA, для людей с сахарным диабетом, где ESC/ESH, так и ACC/AHA рекомендуют целевое САД <130/80 мм рт.ст., тогда как целевое значение NICE <140/90 мм рт.ст. Что касается пожилых людей старше 80 лет, и особенно очень старых, то ни в одном из руководств не уделяется много внимания этой очень большой, но недостаточно изученной группе.
 
Все три руководства рекомендуют изменение образа жизни в качестве основных мероприятий по профилактике и лечению артериальной гипертензии. Они подчеркивают важность оптимизации веса, здорового питания с ограничением потребления натрия, регулярной физической активности, отказа от курения и умеренного употребления алкоголя.
 
Что касается фармакологической терапии, ESC/ESH рекомендуют ступенчатый подход с началом лечения у большинства пациентов одной комбинированной таблеткой, содержащей два препарата, для повышения скорости, эффективности и предсказуемости контроля АД. Предпочтительными комбинациями двух лекарственных средств являются блокатор ренин-ангиотензиновой системы с блокатором кальциевых каналов (БКК) или диуретик тиазидного типа. Далее идет эскалация к тройной терапии одной таблеткой, если двух препаратов недостаточно для достижения контроля. ESC/ESH также рекомендуют низкие дозы спиронолактона при резистентной артериальной гипертензии, если тройная терапия безуспешна.
 
NICE основывает свои рекомендации на возрасте, расовой принадлежности и наличии диабета. NICE рекомендует использовать ингибитор АПФ (ИАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и у людей в возрасте <55 лет, если они не являются представителями негроидной расы или афро–карибской группы. БКК рекомендуются в качестве начальной терапии людям, у которых нет диабета и которые либо в возрасте ≥55 лет, либо являются представителями негроидной расы или афро-карибской группы. Для тех, кто не достигает цели, усиление терапии аналогично рекомендациям ESC/ESH.
 
ACC/AHA рекомендуют, что для начала антигипертензивной медикаментозной терапии препараты первой линии включают тиазидные диуретики, БКК и ИАПФ или БРА, и предпочтение следует отдавать исходя из сопутствующей патологии пациента, образа жизни и предпочтений. Они также рекомендуют ступенчатый подход с назначением двух препаратов первой линии разных классов, либо в виде отдельных препаратов, либо в комбинации с фиксированными дозами.
 
Руководства сходятся в том, что бета-адреноблокаторы рекомендуются только избранным пациентам (например, пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) или инфарктом миокарда).
 
NICE рекомендует терапию одним препаратом в качестве первого шага, в то время как ESC/ESH и ACC/AHA обычно рекомендуют начинать с двух препаратов в качестве первого шага. Это основное различие между этими руководствами, и оно является предметом продолжающегося обсуждения. ESC/ESH также поощряет комбинацию в одной таблетке независимо от степени артериальной гипертензии для большей простоты использования и потенциального улучшения приверженности в результате, чего нет в Великобритании.
 
Рекомендации по антигипертензивной терапии при конкретных заболеваниях, включая ишемическую болезнь сердца, хроническую болезнь почек и СНнФВ, очень схожи между ESC/ESH и ACC/AHA. Рекомендации по терапии при конкретных заболеваниях, отличных от диабета, не включены в рекомендации NICE.
 
Все руководства рекомендуют рассмотрение вопроса о направлении к специалисту в случаях резистентной артериальной гипертензии.
 

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры