Лечение тромба левого желудочка (The American Journal of Cardiology, март 2023)

14 марта 2023 г. в журнале The American Journal of Cardiology опубликована статья "Лечение тромба левого желудочка".

Оптимальное лечение тромба левого желудочка остаётся противоречивым.

 Антагонисты витамина К показали себя как "проверенный временем" метод снижения риска тромбоэмболии. НОАК появились как новые препараты по предупреждению тромбоэмболических осложнений с преимуществом по улучшенной фармакокинетике, меньшим взаимодействием с другими препаратами и меньшими требованиями по мониторингу за пациентами.
 
Далее в статье идут рассуждения по сравнению антагонистов витамина К и НОАК при тромбе левого желудочка. Даётся хороший краткий обзор состоянию вещей на данный момент.

Заметка: Я должен констатировать, что за последнее время качество машинного перевода с английского на русский язык значимо улучшилось. Ввиду этого, возможно я буду периодически позволять для некоторых обзоров машинный перевод. 

Внимание: далее идёт машинный перевод статьи. При возникновении вопросов смотрите оригинал на английском языке (вложен):
 
"Оптимальное лечение тромба левого желудочка (ЛЖТ) остается спорным. Несмотря на снижение частоты с улучшением ранней чрескожной реваскуляризации, по оценкам, LVT возникает после 6,3% инфарктов миокарда с подъемом сегмента ST. Поскольку ключевой принцип триады Вирхова в отношении тромбоза включает застой крови, неишемическая кардиомиопатия остается еще одной, хотя и менее частой, причиной LVT. Вариабельность этиологии может усугубить сложность определения оптимальной терапии. Тем не менее, LVT остается актуальной патологией для пациентов и клиницистов.
 
Антагонисты витамина К (VKA) доказали свою эффективность в снижении риска тромбоэмболии при различных патофизиологических состояниях. Пероральные антикоагулянты прямого действия (ДОАК) стали новыми средствами для профилактики тромбоэмболических осложнений, преимуществом которых является улучшенная фармакокинетика, меньшее количество межлекарственных взаимодействий и меньшие требования к мониторингу пациентов. Действительно, DOAC оказались безвредными, с улучшенными профилями безопасности по сравнению с VKA при таких состояниях, как тромбоэмболия легочной артерии и фибрилляция предсердий. Однако DOAC не смогли продемонстрировать то, что они не уступают в лечении механических клапанов сердца. К счастью, сравнение DOAC с VKA в этих условиях было проверено в крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях. Качественных данных для ведения ЛЖТ мало, и клиницисты полагаются на небольшие ретроспективные исследования, часто проводимые в одном учреждении со смешанными результатами.

Одно рандомизированное исследование ривароксабана в сравнении с варфарином у 79 пациентов с ЛЖТ было проведено в 5 центрах в Болгарии и Египте. В группе ривароксабана через 1 месяц наблюдалось большее рассасывание тромба, но через 3 и 6 месяцев различий не было. В группе ривароксабана также наблюдалась тенденция к снижению частоты тромбоэмболических/цереброваскулярных осложнений и уменьшению количества крупных кровотечений. Важно отметить, что это исследование не было слепым и включало небольшую когорту; таким образом, оно, вероятно, будет только генерировать гипотезы. Основываясь на имеющейся литературе, недавний обзор, опубликованный в журнале Американского колледжа кардиологов, рекомендует VKA с международным нормализованным соотношением 2-3, оставляя DOACs для тех, у кого непереносимость VKA.
 
В статье "Прямые пероральные антикоагулянты в сравнении с антагонистами витамина К для лечения тромбов левого желудочка − Выводы из швейцарского многоцентрового реестра" авторы сравнивают VKA с DOAC при лечении LVT. В этом исследовании использовался ретроспективный реестр из 3 учебных больниц Швейцарии. Пациенты с LVT были выделены из регистра и стратифицированы по группам лечения (VKA против DOAC), что было оставлено на усмотрение лечащего кардиолога. Оцениваемые результаты эхокардиографии включали определение размера тромба и времени до полного рассасывания тромба. Клинические исходы включали смертность, тромбоэмболические осложнения и кровотечения.
 
Следует подчеркнуть, что ключевой особенностью этого исследования является представление как клинических, так и эхокардиографических данных. При анализе 101 пациента (48 DOAC и 53 VKA) не было выявлено различий в клинических исходах. Группа VKA показала более быстрое рассасывание тромба через 30 дней (36 против 162 мм2, р = 0,049), но после 30 дней разницы не было. Интересно, что это контрастирует с результатами упомянутого выше сравнительного исследования пероральных антикоагулянтов при тромбозах левого желудочка (исследование No-LVT). Авторы приходят к выводу, что ДОАК являются безопасной и эффективной альтернативой ВКА при лечении ЛЖТ, но что ВКА могут привести к более раннему рассасыванию тромба.
Авторы заслуживают похвалы за это исследование, поскольку это хорошо продуманный, грамотно написанный отчет по клинически значимой теме, в котором отсутствуют высококачественные данные.

Однако есть некоторые ограничения, которые следует учитывать. Во-первых, это исследование не является проспективным рандомизированным исследованием, что ограничивает обобщаемость данных. Более того, хотя данные эхокардиограммы, представленные в отчете, повышают достоверность исследования, чувствительность трансторакальной эхокардиограммы при LVT составляет всего 29%. В данном исследовании отсутствуют данные о соблюдении медикаментозного лечения и времени в пределах терапевтического диапазона международных нормализованных соотношений, что может повлиять на эффективность медикаментозного лечения. Наконец, представленное исследование не имело достаточных возможностей для сравнения различных DOAC друг с другом. Объединение DOAC в одну когорту затрудняет анализ из-за потенциальных различий в эффективности.
 
В целом, это исследование дополняет растущий объем литературы по фармакологическому лечению LVT. Как признают авторы, оптимальная терапия останется неизвестной до тех пор, пока не будут проведены высококачественные многоцентровые рандомизированные исследования. Из-за распространенности и гетерогенности LVT такое исследование окажется сложным и дорогостоящим. Тем не менее, результаты такого исследования улучшат уход за пациентами с LVT. Пока мы ожидаем хорошо проведенного рандомизированного исследования, метаанализ может оказаться полезным из-за растущего числа небольших ретроспективных исследований по этой теме.
 
Тем временем представляется разумным рассматривать VKAs в качестве терапии первой линии для LVT, оставляя DOAC для пациентов с непереносимостью VKAs, одновременно принимающих DOAC или которые не в состоянии соблюдать диетические ограничения и требования по мониторингу VKAs". 

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.