1. Главная
  2. Новости
  3. Обзоры медицинской периодики. Клинические рекомендации
  4. Лечение тромба левого желудочка (The American Journal of Cardiology, март 2023)

Лечение тромба левого желудочка (The American Journal of Cardiology, март 2023)

14 марта 2023 г. в журнале The American Journal of Cardiology опубликована статья "Лечение тромба левого желудочка".

Оптимальное лечение тромба левого желудочка остаётся противоречивым.

 Антагонисты витамина К показали себя как "проверенный временем" метод снижения риска тромбоэмболии. НОАК появились как новые препараты по предупреждению тромбоэмболических осложнений с преимуществом по улучшенной фармакокинетике, меньшим взаимодействием с другими препаратами и меньшими требованиями по мониторингу за пациентами.
 
Далее в статье идут рассуждения по сравнению антагонистов витамина К и НОАК при тромбе левого желудочка. Даётся хороший краткий обзор состоянию вещей на данный момент.

Заметка: Я должен констатировать, что за последнее время качество машинного перевода с английского на русский язык значимо улучшилось. Ввиду этого, возможно я буду периодически позволять для некоторых обзоров машинный перевод. 

Внимание: далее идёт машинный перевод статьи. При возникновении вопросов смотрите оригинал на английском языке (вложен):
 
"Оптимальное лечение тромба левого желудочка (ЛЖТ) остается спорным. Несмотря на снижение частоты с улучшением ранней чрескожной реваскуляризации, по оценкам, LVT возникает после 6,3% инфарктов миокарда с подъемом сегмента ST. Поскольку ключевой принцип триады Вирхова в отношении тромбоза включает застой крови, неишемическая кардиомиопатия остается еще одной, хотя и менее частой, причиной LVT. Вариабельность этиологии может усугубить сложность определения оптимальной терапии. Тем не менее, LVT остается актуальной патологией для пациентов и клиницистов.
 
Антагонисты витамина К (VKA) доказали свою эффективность в снижении риска тромбоэмболии при различных патофизиологических состояниях. Пероральные антикоагулянты прямого действия (ДОАК) стали новыми средствами для профилактики тромбоэмболических осложнений, преимуществом которых является улучшенная фармакокинетика, меньшее количество межлекарственных взаимодействий и меньшие требования к мониторингу пациентов. Действительно, DOAC оказались безвредными, с улучшенными профилями безопасности по сравнению с VKA при таких состояниях, как тромбоэмболия легочной артерии и фибрилляция предсердий. Однако DOAC не смогли продемонстрировать то, что они не уступают в лечении механических клапанов сердца. К счастью, сравнение DOAC с VKA в этих условиях было проверено в крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях. Качественных данных для ведения ЛЖТ мало, и клиницисты полагаются на небольшие ретроспективные исследования, часто проводимые в одном учреждении со смешанными результатами.

Одно рандомизированное исследование ривароксабана в сравнении с варфарином у 79 пациентов с ЛЖТ было проведено в 5 центрах в Болгарии и Египте. В группе ривароксабана через 1 месяц наблюдалось большее рассасывание тромба, но через 3 и 6 месяцев различий не было. В группе ривароксабана также наблюдалась тенденция к снижению частоты тромбоэмболических/цереброваскулярных осложнений и уменьшению количества крупных кровотечений. Важно отметить, что это исследование не было слепым и включало небольшую когорту; таким образом, оно, вероятно, будет только генерировать гипотезы. Основываясь на имеющейся литературе, недавний обзор, опубликованный в журнале Американского колледжа кардиологов, рекомендует VKA с международным нормализованным соотношением 2-3, оставляя DOACs для тех, у кого непереносимость VKA.
 
В статье "Прямые пероральные антикоагулянты в сравнении с антагонистами витамина К для лечения тромбов левого желудочка − Выводы из швейцарского многоцентрового реестра" авторы сравнивают VKA с DOAC при лечении LVT. В этом исследовании использовался ретроспективный реестр из 3 учебных больниц Швейцарии. Пациенты с LVT были выделены из регистра и стратифицированы по группам лечения (VKA против DOAC), что было оставлено на усмотрение лечащего кардиолога. Оцениваемые результаты эхокардиографии включали определение размера тромба и времени до полного рассасывания тромба. Клинические исходы включали смертность, тромбоэмболические осложнения и кровотечения.
 
Следует подчеркнуть, что ключевой особенностью этого исследования является представление как клинических, так и эхокардиографических данных. При анализе 101 пациента (48 DOAC и 53 VKA) не было выявлено различий в клинических исходах. Группа VKA показала более быстрое рассасывание тромба через 30 дней (36 против 162 мм2, р = 0,049), но после 30 дней разницы не было. Интересно, что это контрастирует с результатами упомянутого выше сравнительного исследования пероральных антикоагулянтов при тромбозах левого желудочка (исследование No-LVT). Авторы приходят к выводу, что ДОАК являются безопасной и эффективной альтернативой ВКА при лечении ЛЖТ, но что ВКА могут привести к более раннему рассасыванию тромба.
Авторы заслуживают похвалы за это исследование, поскольку это хорошо продуманный, грамотно написанный отчет по клинически значимой теме, в котором отсутствуют высококачественные данные.

Однако есть некоторые ограничения, которые следует учитывать. Во-первых, это исследование не является проспективным рандомизированным исследованием, что ограничивает обобщаемость данных. Более того, хотя данные эхокардиограммы, представленные в отчете, повышают достоверность исследования, чувствительность трансторакальной эхокардиограммы при LVT составляет всего 29%. В данном исследовании отсутствуют данные о соблюдении медикаментозного лечения и времени в пределах терапевтического диапазона международных нормализованных соотношений, что может повлиять на эффективность медикаментозного лечения. Наконец, представленное исследование не имело достаточных возможностей для сравнения различных DOAC друг с другом. Объединение DOAC в одну когорту затрудняет анализ из-за потенциальных различий в эффективности.
 
В целом, это исследование дополняет растущий объем литературы по фармакологическому лечению LVT. Как признают авторы, оптимальная терапия останется неизвестной до тех пор, пока не будут проведены высококачественные многоцентровые рандомизированные исследования. Из-за распространенности и гетерогенности LVT такое исследование окажется сложным и дорогостоящим. Тем не менее, результаты такого исследования улучшат уход за пациентами с LVT. Пока мы ожидаем хорошо проведенного рандомизированного исследования, метаанализ может оказаться полезным из-за растущего числа небольших ретроспективных исследований по этой теме.
 
Тем временем представляется разумным рассматривать VKAs в качестве терапии первой линии для LVT, оставляя DOAC для пациентов с непереносимостью VKAs, одновременно принимающих DOAC или которые не в состоянии соблюдать диетические ограничения и требования по мониторингу VKAs". 


Подробнее смотрите в прикрепленном файле


Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры


Другие новости из этого раздела
Все разделы
Перейти