Консенсусный документ по лечению детей с тяжелым ANCA-васкулитом (CARRA, март 2021)

06 марта 2021 г. Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA) опубликовала консенсусный документ по лечению детей с тяжелым ANCA-васкулитом. Были разработаны 2 консенсусных плана лечения для индукции ремиссии и 2 консенсусных плана лечения для поддержания ремиссии.

 Рекомендации:

 Таблица 1: Режимы дозировок альтернативного первичного лечения для индукции ремиссии у детей с ANCA-васкулитом.

А) Альтернативный перемежающийся режим в/в циклофосфамида (оба режима считаются эквивалентными).

- Режим 1. (адаптированные взрослые рекомендации EULAR по ANCA-васкулиту): 15 мг/кг (макс. 1,2 г) циклофосфамида каждые 2 недели на первые 3 пульс-терапии, затем каждые 3 недели на следующие 3-6 доз.

- Режим 2. (адаптированный протокол NIH): 750 мг/м2 каждые 4 недели на 4-7 доз.

Предложенная длительность терапии:

- минимум 3 месяца.

- продолжайте дольше 3-х месяцев до устойчивой неактивности болезни (PVAS=0, нет повышенных лабораторных воспалительных маркеров).

- максимальная продолжительность 6 месяцев.

B) Альтернативные режимы ритуксимаба.

- Режим 1. (адаптированный из изначальных исследований у взрослых): 375 мг/м2 – 4 дозы с одной неделей между каждой дозой.

- Режим 2. (наиболее распространенный режим в педиатрии): 750 мг/м2 – 2 дозы с двух-недельным перерывом между дозами.

- максимальная индивидуальная доза 1000 мг.

 Таблица 2: Альтернативные режимы дозировок лечения для поддержания ремиссии у детей с ANCA-васкулитом: азатиоприн или метотрексат, либо режим с ритуксимабом.

Режим с азатиоприном:

- 2-3 мг/кг перорально ежедневно, максимально 200 мг/день,

ЛИБО

Режим с метотрексатом:

- 0,5-0,7 мг/кг (максимум 25 мг) один раз в неделю. Заметка: а) рекомендуется подкожное применение, нежели чем пероральное применение; б) не должен применяться при почечной недостаточности.

- азатиоприн и метотрексат считаются эквивалентными для сравнения с ритуксимабом.

Режим 1 с ритуксимабом: 375 мг/м2 в/в (максимально 500 мг) в день 0 и 14, каждые 6 месяцев.

Режим 2 с ритуксимабом: 750 мг/м2 в/в (максимально 1000 мг) в день 0, каждые 6 месяцев.

Максимальная индивидуальная доза 1000 мг.

- режимы 1 и 2 с ритуксимабом являются двудозными или однодозным режимами каждые 6 месяцев, которые были адаптированы из взрослой практики и считаются эквивалентными.

- Для каждого из режимов с ритуксимабом повторяйте дозу каждые 6 месяцев вне зависимости от популяции В-клеток (контролируется по подсчету клеток CD19).

 Когда начинать лечение по поддержанию ремиссии:

- После индуцирования ремиссии на циклофосфамиде: начинайте поддерживающую терапию в течение 1-го месяца после завершения терапии циклофосфамидом.

- После индуцирования ремиссии на ритуксимабе: а) если для поддерживающей терапии применяется азатиоприн или метотрексат, то начинайте поддерживающую терапию через 3 месяца после ритуксимаба; б) если для поддерживающей терапии применяется ритуксимаб, то начинайте поддерживающую терапию через 6 месяцев после индукционной терапии ритуксимабом.

 Таблица 3: Режимы по применению глюко-кортикоидов у детей с ANCA-васкулитом.

Режимы с в/в метилпреднизолоном:

- 30 мг/кг/дозу (максимально 1000 мг) в течение 1-3 дней в виде в/в пульс-терапии для индукции.

- другие режимы индукции, такие как еженедельные однократные пульс-дозы с/или без ритуксимаба, могут применяться, но общая дозировка должна быть ограничена 4мя общими дозами в течение первых 3-х недель.

Предосторожности: а) рекомендуется сниженная дозировка при гипертонии; б) обсервационные данные у взрослых предполагают отсутствие пользы, и даже потенциальный вред от любого внутривенного метилпреднизолона.

Режимы с пероральным преднизолоном (в начале после пульс-дозы метилпреднизолона):

- преднизолон 1-2 мг/кг/день (вплоть до 60 мг) в течение 2-4 недель до начала постепенной отмены.

- снижать до 15-30 мг/день (либо менее 0,5 мг/кг/день если вес меньше 40 кг) к 12-й неделе.

- снижать до 0-10 мг/день (либо менее 0,2 мг/кг/день если вес меньше 40 кг) к 6-ти месяцам.

Другие моменты по ограничению глюкокортикоидной нагрузки: применяйте более низкий рекомендованный размах доз, особенно если применяете более 1-й пульс-дозы в/в метилпреднизолона, то есть, например, начните индукцию в дозе 1 мг/кг/день и начните первое снижение дозы через 2 недели.

 В таблице 4 указаны термины по определению состояния болезни и оценка исхода у детей с ANCA-васкулитом.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Посмотреть другие обзоры