Классическая фенилкетонурия и другие виды гиперфенилаланинемии. Клинические рекомендации МЗ России

В Справочной системе для врачей "МедЭлемент" опубликованы клинические рекомендации МЗ России "Классическая фенилкетонурия и другие виды гиперфенилаланинемии".

Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.

Гиперфенилаланинемии - группа аутосомно-рецессивных заболеваний, обусловленных нарушением обмена незаменимой аминокислоты фенилаланина (ФА), поступающей в организм человека с белковой пищей. Гиперфенилаланинемии (ГФА) объединяют несколько генетически гетерогенных форм нарушений обмена ФА, сходных по клиническим признакам: фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина.

Фенилкетонурия (ФКУ) - гиперфенилаланинемия (ГФА), обусловленная недостаточностью активности фенилаланингидроксилазы (ФАГ) и приводящая к накоплению в организме ФА и продуктов его метаболизма.

Нарушения обмена тетрагидробиоптерина (BH4-дефицитная ГФА) - гетерогенная группа ГФА-состояний, вызванных дефицитом одного из ферментов, участвующих в цепи биохимических превращений тетрагидробиоптерина (BH4)].

В документе приведена классификация, этиология и патогенез заболевания, а также клиническая картина.

Диагностика

Главным критерием диагностики ГФА является повышенное содержание фенилаланина в крови выше 2,0 мг/дл (120 мкмоль/л), который определяется, в первую очередь, при неонатальном скрининге.

Диагноз ГФА подтверждается при наличии или отсутствии характерных клинических проявлений заболевания в сочетании с повышенным содержанием фенилаланина в крови. Для верификации диагноза необходимо дополнительное проведение молекулярно-генетического тестирования и определение соотношения фенилаланина/тирозина.

Обращаем внимание, что, согласно требований к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения.

В разделе приведена информация по жалобам и анамнезу, физикальному обследованию и лабораторным исследованиям. 

Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга пациентам со всеми формами ГФА при наличии у них неврологической симптоматики для выявления прогрессирующих изменений белого вещества мозга.

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии головного мозга детям с BH4–дефицитной ГФА при наличии неврологической симптоматики для выявления кальцификатов.
Рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) пациентам со всеми формами ГФА при наличии неврологической симптоматики для выявления эпилептической активности.

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек в связи с высокой вероятностью развития у пациентов с ГФА поражения почек с целью своевременной диагностики и терапии данных состояний.

- Рекомендуется проведение рентгеноденситометрии (исследование минеральной плотности костной ткани) у пациентов с ГФА старше 5 лет для диагностики остеопороза, выявления группы риска по остеопорозу  и принятия  профилактических мер.

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы и проведение эхокардиографии пациентам с ГФА в связи с более частым выявлением патологии сердечно-сосудистой системы для своевременной диагностики и старта/коррекции терапии.

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы и/или проведение эхокардиографии пациентам с нарушением обмена тетрагидробиоптерина, получающим препараты группы N04B дофаминергические средства, с целью контроля побочных эффектов лечения.

- Рекомендуется проведение дополнительного ультразвукового исследования плода беременным женщинам с ГФА с целью исключения врожденных аномалий развития плода.

Также содержится информация по проведению иных диагностических исследований. 

Лечение

- Рекомендуется всем пациентам с ГФА начинать диетотерапию с ограничением пищевого ФА как можно раньше (до 3-х недель жизни) после установления диагноза, с целью предотвращения повреждения центральной нервной системы.

- Рекомендуется всем пациентам с ГФА начинать лечение, когда концентрация ФА в крови ≥360 мкмоль/л, с целью избежать отрицательного воздействия повышенного содержания ФА и его метаболитов на нервную систему.

- Рекомендуется пожизненное проведение диетотерапии всем пациентам с ГФА с целью профилактики повреждений центральной нервной системы и улучшения социальной адаптации.

Консервативное лечение

 Диетотерапия

- Рекомендуется пациентам с ФАГ-зависимой ГФА назначение патогенетически обоснованной гипофенилаланиновой диеты с целью ограничения поступления ФА с пищей.

Рекомендуется назначение специализированных продуктов лечебного питания, представленных в Приложении А3.6, пациентам всех возрастных групп с ГФА, требующим диетотерапию, с целью коррекции уровня ФА и улучшения качества жизни.

Рекомендуется назначение низкобелковых продуктов питания пациентам старше 1 года с ГФА с целью коррекции энергетической ценности лечебного рациона.

- Рекомендуется при инициации диетотерапии титровать количество ФА пищи (натурального белка) всем пациентам с ГФА под контролем ФА крови для получения целевых терапевтических значений.

- Рекомендуется при расчетах питания всем пациентам с ГФА ориентироваться на нормы физиологической потребности в основных нутриентах с целью обеспечения адекватного физического развития и снижения рисков нутритивной недостаточности.

- Рекомендуется учитывать клиническую форму заболевания, уровень ФА в крови, возраст, пол, нутритивный статус (физическое развитие), толерантность к пищевому ФА, количество ФА и натурального белка, получаемого с пищей, количество основных пищевых веществ и энергии в лечебном рационе всем пациентам с ГФА при организации диетотерапии, с целью ее оптимизации.

- Не рекомендуется употребление медикаментозных препаратов, биологически активных добавок, содержащих ФА или его производные, в том числе, подсластитель аспартам пациентам с ГФА с целью ограничения поступления ФА в организм.

Медикаментозная терапия

- Рекомендуется назначение патогенетически обоснованного лечения синтетическим аналогом ВН4 (сапроптерин** (А16АХ Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ)) пациентам с ГФА, обусловленной недостаточностью BH4 (гиперфенилаланинемия ВН4 дефицитная), с целью предотвращения тяжелых неврологических нарушений. 

- Рекомендуется назначать препараты группы N04B дофаминергические средства в комплексном лечении пациентов с ВН4-дефицитными ГФА с целью коррекции экстрапирамидного синдрома.

- Рекомендуется проведение коррекции недостаточности фолиевой кислоты, а также дополнительное назначение фолиевой кислоты** пациентам с ГФА при беременности с целью профилактики врожденных пороков развития плода.

- Рекомендуется медикаментозная терапия сапроптерином** пациентам с ФАГ-зависимой ГФА, имеющим до лечения концентрацию ФА крови выше 360 мкмоль/л, продемонстрировавшим положительный ответ на тестирование сапроптерином** в виде снижения концентрации ФА крови и повышения толерантности к пищевому фенилаланину с целью расширения диеты и повышения качества жизни пациента.

- Рекомендуется проведение 48-часового теста всем пациентам с ГФА старше 1 года с целью определения чувствительности к лечению сапроптерином**. 

- Рекомендуется продолжить тестирование до 7 суток в случае получения отрицательного ответа 48-часового теста пациентам с ГФА с целью определения чувствительности к лечению сапроптерином**. 

- Рекомендуется прием профилактической дозы препаратов из группы A11CC витамины D и его аналоги всем пациентам с ГФА с целью коррекции/профилактики витамин D- дефицитного состояния. 

Рекомендуется прием препаратов группы B03AB пероральные препараты трехвалентного железа, а также, при необходимости, препаратов группы B03BA витамин B12 (цианокобаламин и его аналоги) пациентам с ГФА и железодефицитной анемией с терапевтической целью.

- Рекомендуется проводить симптоматическое лечение судорожного синдрома согласно действующим клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям пациентам с ГФА и судорожным синдромом с терапевтической целью. 

Хирургического вмешательства обычно не требуется.

Документ также содержит информацию по проведению обучающих мероприятий со всеми пациентами с ГФА, реабилитации и прогнозам.