Инфузионная терапия некритических больных с острым панкреатитом (Annals of Internal Medicine, май 2023)

Острый панкреатит является третьей из наиболее частых гастроинтестинальных причин госпитализации в стационар. Инфузионная терапия (в форме "жидкостной реанимации") традиционно рассматривалась как важное раннее изначальное вмешательства при остром панкреатите. 

До недавнего времени, агрессивная "жидкостная реанимация" рекомендовалась при остром панкреатите. Данные, поддерживающие такую рекомендацию, были получены в основном из обсервационных, одноцентровых исследований. 

Исследование WATERFALL (сравнение агрессивной и неагрессивной инфузионной терапии при остром панкреатите) было первым рандомизированным международным мультицентровым исследованием по такому сравнению. В данном исследовании, пациенты были рандомизированно распределены либо в группу умеренной инфузионной терапии, либо в группу агрессивной инфузионной терапии. Все пациенты получили раствор Рингер лактат. Умеренная инфузионная терапия включала болюсы (по необходимости) 10 мл/кг и непрерывную инфузию 1,5 мл/кг/час.

Агрессивная инфузионная терапия включала блюсы 20 мл/кг и непрерывную инфузию 3 мл/кг/час.

Исследование было прекращено преждевременно, когда увидели 3-кратное увеличение ятрогенной гипЕрволемии в группе с агрессивной инфузионной терапией (21% по сравнению с 6% в группе с умеренной инфузионной терапией), совместно с тенденцией к более худшим исходам. 

Рекомендации в данной статье основаны на умеренной группе из исследования WATERFALL.

Какой изначальный болюсный объём должны получить пациенты с острым панкреатитом?

Пациентам без гипОволемии не требуется болюс. Однако, если при поступлении у пациента имеется гипОволемия, то рекомендуется введение изначального болюса 10 мл/кг. 

В исследовании WATERFALL, пациент считался с гипОволемией, если имел любое из следующего:

- уровень креатинина выше 97,24 μмоль/Л (выше 1,1 мг/дЛ) или мочевина крови выше 7,14 ммоль/Л (выше 20 мг/дЛ) (либо любой из данных 2-х анализов выше предшествующего изначального уровня).

- выделение мочи менее 0,75 мл/кг/час.

- систолическое АД ниже 90 мм рт ст.

- гематокрит выше 0,44

- другие соответствующие данные осмотра/обследования.

Какая скорость непрерывной инфузионной терапии является надлежащей?

При остром панкреатите, рекомендуется непрерывная инфузия раствора Рингер лактат со скоростью 1,5 мл/кг в час.

Каким образом необходимо переоценивать и корректировать инфузионную терапию в первые дни после госпитализации в стационар?

Очень важно проводить тщательный мониторинг волюметрического статуса пациента. В исследовании WATERFALL, пациентов оценивали через 12, 24, 48 и 72 часов от госпитализации, путём физикального осмотра, выделения мочи и лабораторных тестов. Пациентам, которые нестабильны, либо у которых тяжелый острый панкреатит, может потребоваться более тщательный мониторинг. Если у пациента развиваются признаки гипОволемии, то ему необходимо сделать новый болюс раствора Рингера лактат в объёме 10 мл/кг. Если волюметрический статус остаётся в норме с непрерывной инфузией, то нет необходимости в болюсах жидкости. Если развиваются признаки гипЕрволемии, то необходимо замедлить инфузию жидкости, либо прекратить инфузию, и начать лечение гипЕрволемии. 

В исследовании WATERFALL критерии гипЕрволемии включали следующее: признаки и/или симптомы сердечной недостаточности, либо визуализационные или кардио-катетеризационные данные соответствующие сердечной недостаточности или застоя в лёгких, не связанного с острым респираторным дистресс синдромом. 

Заметка: в исследовании WATERFALL позволялись дополнительные болюсы (10 мл/кг по необходимости) в группе с умеренной инфузионной терапией, для лечения гипОтензии (систолическое АД менее 90 мм рт ст) или сниженного выделения мочи (менее 0,5 мл/кг в час).

Когда необходимо остановить непрерывную инфузию жидкости?

Ранее пер-оральное питание поощряется по желанию пациента. В/в введение жидкостей может быть прекращено как только пациент способен переносить пер-оральное питание и у него эуволемия. 

Какой вид в/в раствора является лучшим при остром панкреатите?

На данное время (пока не будет проведено международное мультицентровое рандомизированное исследование по сравнению физ. раствора с раствором Рингера лактат) рекомендуется применение раствора Рингера лактат.

В заключение, имеется достаточно данных, чтобы рекомендовать умеренный режим инфузионной терапии у пациентов, госпитализированных с острым панкреатитом, так как более агрессивная инфузионная терапия приводит к гипЕрволемии.