Зебра на родео (Arthritis Care & Research, июнь 2020)

29 июня 2020 г. в журнале Arthritis Care & Research представлен случай 18-летней девушки, которая обратилась в поликлинику к семейному врачу с жалобами на слабость и одышку. В поликлинике в ОАК выявили гипохромную микроцитарную анемию с гемоглобином 6,7 г/дЛ и девушку направили в стационар.

Из анамнеза: девушка живет в деревне, работает на ферме со скотом. 3 месяца до поступления у пациентки развился персистирующий кашель без хрипов или других симптомов респираторной инфекции верхних дыхательных путей. Несмотря на назначенный амоксициллин и бронходилататоры сохранялась одышка , но без болей в грудной клетке. 1 месяц до поступления пациентка отмечает утомляемость на местном соревновании и родео (дело происходило в Техасе). Мама пациентки отмечает, что она выглядела бледной, когда вернулась с родео, но была способна продолжать ходить в школу и участвовать во всех школьных событиях. Также, за 1 неделю до поступления пациентка заметила, что моча потемнела, но она подумала, что это эффект таблеток с железом, которые она в это время принимала. За 1 день до поступления она заметила небольшую отечность и болезненность стоп. Она отрицает когда либо отечность суставов, лихорадку, ночную потливость, кожную сыпь, язвы в ротовой полости или в носу, алопецию, феномен Рейно, фотосенсибилизацию, носовые кровотечения, снижение слуха, дисфагию или онемения.

В анамнезе одна госпитализация в младенческом возрасте по поводу бронхиолита. Отрицает курение, алкоголь или наркотики, половой жизнью не живет. Отмечает, что она активная и работает на семейной ферме, которая держит свиней, кур, коз, и ягнят. 

Также, у пациентки младший брат получает лечение в течение 5 лет по поводу ювенильного идиопатического полиартрита, который обнаружился у него в возрасте 8 лет. Родители пациентки и старшая сестра здоровы. У бабушки был тяжелый ревматоидный артрит и она умерла от осложнений в возрасте 50 лет (медицинские детали не имелись). Также имелись 2 единокровных (или единоутробных, не указывается) старших брата: один погиб в молодом возрасте в автокатастрофе, а у второго в детстве был ювенильный идиопатический артрит в детском возрасте, но во взрослом возрасте не получает лечения по этому поводу. 

При поступлении в стационар, при физикальном осмотре без лихорадки, жизненные показатели в норме,  выглядящая усталой девушка без видимого дистресса, но с заметной бледностью. Без кожной сыпи или желтухи. Орофаринеальная и носовая слизистая чистая. При аускультации мелкопузырчатые инспираторные и экспираторные хрипы, особенно выраженные в нижних отделах правого легкого. Отмечался периартикулярный отек обеих голеностопов. В остальном без особенностей.

В лабораторных анализах (см. таблицу 1) в дополнение к анемии, СОЭ 91 мм/ч, и множественные положительные серологические тесты, включая положительные антинуклеарные антитела (ANA), ревматоидный фактор, антитела к антициклическому цитруллинированному пептиду (ССР), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и антитела к миелопероксидазе (МРО). ANCA иммунофлюоресценция была неопределенной. Не было обнаружено антиэритроцитарных антител, антител к к двуспиральной ДНК и к экстрагируемым ядерным антигенам. Уровни комплементов С3 и С4 были в пределах нормы. В моче значимая протеинурия и гематурия с активным осадком, включая гранулярные и гиалиновые цилиндры.

КТ грудной клетки показало ретикулярные затемнения и затемнения по типу матового стекла с утолщением перегородок в области средней доли правого легкого и в области язычк , а также в базальных сегментах обеих нижних доле . Данная картина накладывалась на диффузны , тонкостенные кистозные изменения в легких. 

Поэтом, рентгенографические находки были тревожны по поводу обеих, и легочного кровотечения, и неспецифической интерстициальной пневмонии, что говорило об хроническом процессе несмотря на подострые проявления. 

Бронхоальвеолярный лаваж из правой средней доли и из язычка выявил окрашенную кровью жидкость, которая показала патологический клеточный состав: 65 - 80% макрофагов (в норме 80-90%), 15- 25% лимфоцитов (в норме 5-10%) и 5-10% нейтрофилов  в норме <5%) . Были множественные эритроциты, и окраска железом показала единичные гемосидерин содержащие макрофаги.

Таким образом,  18-летняя пациентка с утомляемостью и одышкой с анемией и системным воспалением, с гематурией и данными за хроническую кистозную интерстициальную болезнь легких с диффузным альвеолярным кровотечением, что в общем вызывало обеспокоенность по поводу легочно-ренального синдрома. И это в контексте множественных положительных аутоантител и сильного семейного анамнеза аутоиммунных заболеваний. 

Вирусные, бактериальные и паразитарные инфекции были тщательно исключены.

У пациентки была выполнена чрескожная биопсия почки, которая показала серповидный гломерулонефрит на фоне глобального и сегментарного гломерулосклероза и невыраженного интерстициального фиброза и тубулярной атрофии. Иммунофлюоресцентный анализ показал низкую - умеренную интенсивность мезангиальных IgM, IgG, и C3. Окраска C1q и IgA была отрицательной. Электронная микроскопия подтвердила отложение иммунных комплексов. Отсутствовала линейная IgG иммунофлюоресценция и результат на сывороточные анти-GBM антитела был отрицательным. На ультра-структурном осмотре не было обнаружено тубуло-ретикулярных включений, чтобы заподозрить волчаночный нефрит. 

Пациентке установили рабочий диагноз ANCA ассоциированный васкулит, подтип микроскопического полиангиита, и она получила 3 пульс-терапии (по 1000 мг) в/в метилпреднизолон с последующей медленной отменой кортикостероида, плюс она получила ритуксимаб 375 мг/м2, и 6 циклов плазмафереза. Сразу после начала терапии отмечалось значительное улучшение лабораторных параметров, в особенности СОЭ и титры антител к миелопероксидазе резко снизились, а изначально повышенный креатинин быстро снизился и стабилизировался за время госпитализации пациентки. Также в раннем периоде госпитализации пациентка получила трансфузию эритроцитарной массы. Анемия постепенно улучшилась и стабилизировалась, но не нормализовалась вплоть до 4-х недель после выписки из стационара. 

Так как у пациентки был хороший ответ на лечение, то её выписали домой на почечной диете и курс ритуксимаба в васкулитной дозе (4 дозы по 375 мг/м2) , а также пероральные кортикостероиды, лизиноприл (по поводу протеинурии и легкой гипертонии) и профилактический триметоприм-сульфаметоксазол. 

Учитывая наличие ревматических болезней в 3-х поколениях семьи данной пациентки, а также с учетом семейного раннего проявления, резистентной и смертельной болезни в семье, было подозрение на генетический характер заболевания пациентки. С учетом этого во время госпитализации у пациентки были взяты анализы на секвенирование всего экзома.

Результаты секвенирования всего экзома были готовы через 8 недель после выписки пациентки из стационара и показали патогенную мутацию COPA (coatomer protein complex subunit alpha, коатомерный белковый комплекс субъединица альфа), унаследованную от бессимптомного отца. 

Окончательный диагноз: синдром COPA.

У данной пациентки был синдром COPA, который не отличался от ANCA ассоциированного васкулита, который может проявляться с находками, идентичными как у данной пациентки. У данной пациентки семейный анамнез навел на правильный диагноз синдрома COPA. 

Как пример, данный случай показывает удивительную схожесть между ANCA ассоциированным васкулитом и синдромом COPA. Однако, при более тщательном рассмотрении, у представленной пациентки имеются признаки, которые не входят в "классический" ANCA ассоциированный васкулит, такие как множественные дополнительные положительные серологические тесты (ANA, ревматоидный фактор и ССР), неопределенная ANCA иммунофлюоресценция несмотря на высокий титр антител к миелопероксидазе, а также отложение иммунных комплексов в почках. 

Рекомендуется рассматривать синдрома COPA у пациентов с начавшейся в детстве интерстициальной болезнью легких, особенно в сочетании с гломерулонефритом, проявляющимся в виде легочно-ренального синдрома, при наличии в семейном анамнезе интерстициальной болезни легких, воспалительного артрита и/или гломерулонефрита, либо если у пациента имеется рефрактерность к лечению. Правильная диагностика позволит прогностическое и семейное планирование при данной генетической болезни. 

Подробнее смотрите по ссылке

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры