Если не инсульт, то что? (Canadian Medical Association Journal, март 2020)

02 марта 2020 г. в журнале Canadian Medical Association Journal опубликована статья "Пропуская смертельные этиологии при сортировке пациента с инсультом: что это может быть?".

В статье обсуждается случай молодого пациента со смертельным исходом. Мужчина 40 лет поступает в региональный стационар в Канаде с дизартрией и односторонней слабостью в руке. Симптомы прошли через 15 минут. Жизненные показатели в норме, без фокальных неврологических признаков, без желтухи, без петехий, без лимфаденопатии и без гепатоспленомегалии. В общем анализе крови нормохромная нормоцитарная анемия с гемоглобином 100, лейкоциты 6,9, и тромбоциты 23 (при норме 150-400). Была выполнена КТ-ангиография головного мозга с отсутствием инсульта и сосудистой патологии. После телефонной консультации с неврологом пациента отпускают домой с записью на прием к неврологу через 36 часов. Автоматически был назначен мазок на шистоциты, но при выписке из стационара результата не было.

К сожалению до того, как пациент попал к неврологу ему стало хуже, он попал в стационар, ему был установлен диагноз тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и не смотря на лечение пациент умер.

Классически тромботическая тромбоцитопеническая пурпура имеет пентаду симптомов: микроскопическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лихорадка, почечная недостаточность и неврологические симптомы. Однако, классическая пентада присутствует в менее 10% случаев.

Как и у представленного пациента , часто КТ головы и КТ-ангиография головы и шеи ничего не показывают. У данных пациентов это МРТ может показать множественные инфаркты, что не было выполнено у представленного пациента, и часто нет возможности выполнить МРТ в регионарных стационарах. Это может стать причиной того, что врач может пропустить тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру у пациента при обследовании на инсульт.

Когда КТ/КТ-ангиография при обследовании на инсульт дает отрицательный результат, то необходимо задать себе вопрос: "Что это может быть?". Чаще всего при подозрении на васкулярную этиологию, включая пациентов с транзиторными симптомами, при отрицательно КТ-ангиографии, врач думает об кардио-эмболической этиологии, чтобы не пропустить эндокардит. При обсуждении с неврологом обсуждаются такие имитаторы как судороги или энцефалит, которые требуют срочного дополнительного неврологического обследования. Однако при этом, критический обзор анализов в данных ситуациях в регионарных стационарах обычно ограничивается гипер- или гипогликемией (потенциальные имитаторы инсульта), либо антикоагуляционным статусом пациента.

Данная статья подчеркивает важность уделения дополнительного времени на общий анализ крови. И даже если врач приемного отделения не будет руководить лечением тромботической тромбоцитопенической пурпуры, то просто если этот врач укажет на возможность данной патологии может иметь разницу для пациента между жизнью и смертью.


Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры