Экспертная точка зрения: диагностический подход к аутовоспалительным заболеваниям (Arthritis & Rheumatology, сентябрь 2023)

03 сентября 2023 г. в журнале Arthritis & Rheumatology опубликована статья "Экспертная точка зрения: диагностический подход к аутовоспалительным заболеваниям".
 
42-летний мужчина был направлен по поводу рецидивирующей лихорадки и пурпурной сыпи, которые начались в возрасте 8 лет со стойким повышением уровня реактантов острой фазы и легкой гипогаммаглобулинемией. Когда ему было 9 лет, у него случился эпизод внезапной нейросенсорной потери слуха, и со временем у него развились тяжелые язвы на обеих нижних конечностях, где биопсия кожи привела к гистологическому диагнозу узелкового полиартериита. Лечение стероидами, азатиоприном, метотрексатом, дапсоном, пероральным циклофосфамидом и ритуксимабом не помогло справиться с его симптомами. В возрасте 32 лет у него случился инсульт, а в 34 года он перенес инфаркт кишечника из-за брыжеечного васкулита, потребовавший хронической терапии высокими дозами стероидов.

Была заподозрена генетическая причина из-за раннего начала заболевания и множественной лекарственной неэффективности. Авторы протестировали ферментативную активность аденозиндезаминазы 2 (ADA2), обнаружив полное отсутствие активности. Секвенирование ADA2 по Сэнгеру впоследствии подтвердило диагноз дефицита ADA2 (DADA2) со сложной гетерозиготностью по мутациям p.Thr360Ile и p.Ser483Ile. Было начато анти-TNF лечение этанерцептом, что привело к быстрому устранению системного воспаления и нормализации клинической картины. Лечение стероидами было быстро прекращено. Пациент остается бессимптомным на фоне монотерапии анти-TNF.
 
Аутовоспалительные заболевания (АВЗ) представляют собой гетерогенную группу иммуноопосредованных расстройств, характеризующихся антиген-независимым местным и системным воспалением, обычно возникающим в результате мутаций, затрагивающих отдельные гены. Первое из этих состояний было расшифровано в 1997 году, когда семейная средиземноморская лихорадка (FMF) была сопоставлена с кодирующими вариантами, влияющими на ген MEFV. С тех пор были описаны десятки дополнительных заболеваний, что заметно ускорилось благодаря доступности секвенирования ДНК следующего поколения (NGS) (рис. 1). Помимо моногенных АВЗ, значительное число заболеваний, еще не связанных с одним вариантом гена, имеют достаточное клиническое сходство с моногенными АВЗ, чтобы считаться предполагаемым многофакторным АВЗ.
 
Клиническое обследование пациента с подозрением на АВЗ начинается с тщательной оценки личного анамнеза пациента и анамнеза семьи, чтобы оценить возможную схему передачи (рис. 2). Кровное родство или эндогамия (высокий уровень разделения генофонда между родителями, даже если они не являются кровными родственниками) должны быть определены, особенно у тех пациентов, которые живут в изолированной местности с возможным эффектом основателя в родословной (например: небольшие острова, сельские поселки, наличие тезки в генеалогическом древе). Кроме того, не следует недооценивать наличие неполной пенетрантности и/или активности заболевания у родственников. Тщательная оценка клинического фенотипа необходима для соблюдения диагностического алгоритма и правильной интерпретации результатов генетического анализа с уделением особого внимания вовлеченным органам и тканям (рис. 2, таблица 2).
 
Рисунок 1. Расширяющийся спектр аутовоспалительных заболеваний за прошедший век.


 
Рисунок 2. Практический подход к генетическому анализу у пациентов с подозрением на аутовоспалительное заболевание.


 
Таблица 1. Патогенетическая классификация моногенных АВЗ.
 
Таблица 2. Клиническая картина и основные особенности моногенных АВЗ.
 

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры