ОСМС: частые вопросы населения, которые поступают в регистратуру поликлиники

С вопросами обязательного социального медицинского страхования нашим горожанам и сельчанам приходится сталкиваться нередко. Заместитель главного врача по ПМСП Атбасарской ММБ Молодикова С.Я. ответила на частые вопросы населения, которые поступают в регистратуру поликлиники.

1. Можно ли отказать пациенту в медицинской помощи, если у него нет статуса застрахованности в системе ОСМС?

Пациенты, у которых отсутствует статус застрахованности в системе ОСМС, могут получать медицинскую помощь, которая входит в перечень ГОБМП, но не могут получать мед. услуги в пакете ОСМС.

2. Есть ли изменения по взносам и платежам ОСМС на 2022 год?

- С  1 января 2022 года изменился размер взносов и отчислений за обязательное социальное медицинское страхование, это связано с повышением минимальной заработной платы (МЗП) и месячного расчетного показателя (МРП). 

Отныне:

- работодатель платит за работника 3% от его уровня заработной платы, но не более 18 000 тенге; 

- работники, в том числе получающие доходы по договорам гражданско-правового характера, выплачивают 2% от своего дохода, но не более 12 000 тенге; 

- индивидуальные предприниматели и лица, занимающиеся частной практикой - платят 5% от 1,4-кратного размера МЗП, или 4 200 тенге.

 Единый совокупный платеж (ЕСП): для жителей города -1 МРП, или 3 063 тенге; для сельских жителей - 0,5 МРП, или 1 531,5 тенге.

«Самостоятельные плательщики будут платить 5% от МЗП, или 3 000 тенге. 

Государство будет платить за 15 льготных категорий граждан, на сегодняшний день этих категорий более 11 млн. Размер взноса на одного человека составляет 3 614,2 тенге. 

3. Самостоятельному плательщику, если нет оплаты за прошлый год, платить по 3000 тенге за каждый месяц?

- Если нет оплаты за 2021 год, то он оплачивает 2125 тенге, с 1 января 2022 года оплачивает 3000 тенге.

4. Я студент, работаю на двух работах одновременно. Могу ли я отказаться от удержания взносов на ОСМС? Или оплачи¬вать их только на одной из работ?

ЕСЛИ ВЫ - студент очного отде¬ления, то относитесь к льготной категории граждан, и работодатель не должен вносить за вас отчисле¬ния и удерживать с вашей зарплаты на ОСМС. Если Вы обучаетесь за¬очно, то оплата должна быть из всех источников дохода, при этом мак¬симальный доход, с которого удер¬живают отчисления и взносы не должен превышать 10 МЗП. При уплате взносов с суммы дохода, равной 10-кратному минимальному размеру заработной платы, уплата взносов с других доходов физиче¬ского лица при наличии документа, подтверждающего уплату таких взносов, не требуется. Таким до¬кументом является справка о суммах полученных доходов, исчисленных и уплаченных взносов, выданная работодателем и (или) налоговым агентом.

5. Могут ли трудовые мигран¬ты, иностранные лица с видом на жительство прикрепиться к поликлинике?

- Иностранцы с видом на житель¬ство имеют одинаковые права на¬равне с казахстанцами, поэтому они могут беспрепятственно прикрепить¬ся к поликлинике и получать помощь по ОСМС, при условии, что регуляр¬но платят взносы и имеют статус «застрахованный».

Трудовые мигранты должны оформить полис добровольного медицинского страхования, который обеспечит им доступ к ПМСП и специализированной медицинской помощи. При его отсутствии и раз¬витии острых заболеваний, пред¬ставляющих опасность для окружа¬ющих, они могут рассчитывать на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.

6. Что собой представляет мобильная группа, которая наблюдает за больными с ковидом?

- Мобильная выездная группа по амбулаторному наблюдению за больными с COVID-19 создается на период пандемии корона вирусной инфекции при мед. организациях, оказывающих амбулаторную помощь. В состав мобильной группы входят: терапевт/ педиатр/ врач общей практики, участковая медсестра/ фельдшер/акушерка/социальный работник. Состав мобильной бри¬гады зависит от состояния пациен¬та и характера заболевания Мо¬бильная группа работает с 8.00 до 18.00. После 18.00 пациентов об-служивает бригада скорой медицин¬ской помощи при поликлинике или станции скорой помощи. Если со¬стояние пациента подходит для наблюдения на амбулаторном уровне, то специалист мобильной группы:

1. составляет план лечения, включающий режим, диетический стол, питьевой режим

2. назначает лекарства с указа¬нием дозы и кратности приема

3. назначает диагностические и лабораторные исследования

4. делает рекомендации для участкового врача касательно крат¬ности наблюдения за пациентом в дистанционном режиме с коррекци¬ей плана лечения по мере необхо¬димости до стабилизации состояния

5. информирует пациента о его действиях в случае ухудшения его состояния

6. информирует участкового вра¬ча или медсестру о результатах осмотра пациента, передает им сведения о состоянии пациента, медицинскую документацию для дальнейшего дистанционного на¬блюдения с коррекцией плана ле¬чения по мере необходимости

7. оценивает состояние других членов семьи, нуждающихся в консультации.

7. Состою на учете с астмой. Недавно мне прекратили вы¬давать лекарственные средства, которые я ранее получала, сославшись на то, что я не за¬страхован. Насколько это правомерно?

Астма относится к социально¬-значимым заболеваниям, которые требуют динамического наблюдения. Пациент должен быть обеспечен необходимыми лекарственными средствами вне зависимости от того, застрахован он или нет. Вам не вправе отказать в медицинской по¬мощи или лекарственном обеспе-чении, которые входят в гарантиро¬ванный объем бесплатной медицинской помощи.

8. Если пациент состоит на диспансерном учёте, но не за¬страхован, то какой объем препаратов он может получить? Все согласно перечня бесплатных лекарственных средств или только какие-то определенные?

- Пациенты, у которых статус в системе ОСМС "НЕЗАСТРАХОВАН" также обеспечиваются лекарствен¬ным обеспечением, в том числе препаратами, предусмотренными амбулаторным лекарственным обе-спечением в рамках ГОБМП. В переч¬не АЛО есть раздел, в котором определены лекарственные средства, медицинские изделия и специализированные лечебные продукты в ГОБМП Вместе с тем, нужно разъ¬яснять пациентам о необходимости участия в системе ОСМС для обе-спечения наиболее широким объ¬емом медицинской помощи и улучшении их здоровья.

9. Что делать студенту, если нет статуса страхования?

- ЕСЛИ ЭТО студент отечественно¬го учебного заведения, то ему нужно обратиться в деканат своей образовательной организации для того, чтобы его данные внесли в Национальную образовательную базу данных (НОБД).

Если это студент зарубежного учебного заведения, то ему нужно самостоятельно воспользоваться сервисом "Регистрация студентов, обучающихся за рубежом» в портале электронного правительства egov.kz

10. Я - безработная, но как лицо, ухаживающее за ребенком, не достигшего возраста 3-х лет, нахожусь в льготной категории. Почему при проверке статуса через мобильное приложение Qoldau 24/7мой статус выходит как "НЕЗАСТРАХОВАН"?

- Вы утратили статус страхования, так как за предыдущий месяц за Вас был произведен единый совокупный платеж (ЕСП). Этот платеж делится на 4 категории, это: обязательные пенсионные взносы (ОПВ), соци¬альные отчисления (СО), взносы на обязательное социальное медицин¬ское страхование (ОСМС) и подо¬ходный налог. В этой связи, система автоматически распознала Вас как работающую, и статус страхования изменился. Если в дальнейшем за Вас не будут поступать ОПВ и СО, то Вам снова будет присвоена льготная категория.

11. Как гражданин может узнать застрахован ли он?

Статус   участия   в   системе   ОСМС   (статус   застрахованности)   на   текущий

момент возможно определить с использованием плагина:

• на сайте Фонда (fms.kz), 
• на сайте МЗ РК, 
• телеграм-бот (https://t.me/SaqtandyrýBot),
• в Личном кабинете egov.kz после авторизации собственной ЭЦП

12. Каков размер ЕСП и как распределяются средства между фондами?

• 30% - на пенсионные накопления;

• 40% - на медстрахование (в Фонд ОСМС);

• 20% - в фонд социального страхования;

• 10% - на оплату подоходного налога в органы государственных доходов по месту регистрации плательщика.

13. Что нужно знать наемным работникам и работодателям о платежах в ОСМС?

• ВАЖНО! Работодатель должен информировать работника о взносах и отчислениях за ОСМС.

За работника поступает два вида платежа:

Отчисления – их уплачивает работодатель из собственных средств, они составляют в 2022 году 3% от размера зарплаты работника. Максимальный размер отчислений не может превышать 3% от 10-кратной МЗП (3%*10*60000=18000 тг.);

Взносы – их удерживает работодатель из зарплаты работника, они составляют 2% от размера зарплаты работника.

Максимальный размер отчислений не может превышать 2% от 10-кратной МЗП (2%*10*60000=12000 тг.)

Если работник входит в одну из 5 льготных категорий, взносы на ОСМС за которых платит государство, то работодатель не уплачивает за них отчисления и взносы. Это категории:

1. Дети;

2. Получатели пенсионных взносов;

3. Многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Кұміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;

4. Инвалиды;

5. Лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования

14. Как сезонные работники могут стать постоянными участниками системы ОСМС, не имея постоянного дохода

В период трудовой деятельности такой плательщик будет являться работником и за него, его работодатель, будет уплачивать отчисления и взносы на ОСМС.

В период отсутствия трудовой деятельности, сезонные работники могут самостоятельно осуществлять взносы на ОСМС в качестве самостоятельного плательщика (3000 тенге – 5% от 1МЗП или быть плательщиком ЕСП - 3063 тенге (1 МРП) для жителей городов Нур-Султан, Алматы, Шымкент и городов областного значения и 1531,5 тенге (0,5 МРП) для жителей остальных населенных пунктов

В период отсутствия трудовой деятельности такой гражданин может обратиться в Центр занятости по месту проживания для регистрации в качестве безработного. В этом случае он будет включен в льготную категорию и взносы за него будет отчислять государство

15. Сколько будет платить государство за льготную категорию граждан?

Взносы государства в 2022 году на ОСМС составят 3614,2 тенге ежемесячно за каждого гражданина, включенного в льготную категорию (1,4% от среднемесячной зарплаты в 2020 году)

16. При смене места работы, у меня 1-2 месяца перерыва до перехода на новую работу, будет ли действовать пакет медуслуг в рамках ОСМС?

В течение 3-х месяцев с того месяца, за который был произведен последний взнос, сохраняется право на медицинскую помощь в ОСМС, при этом обязательство уплаты взносов за 3 месяца (задолженность) сохраняется.

17. Предусматривает ли ОСМС получение санаторно-курортного лечения?

Нет, санаторно-курортное лечение не предусмотрено. Но в рамках соцмедстрахования предполагается расширение реабилитационной помощи по ряду заболеваний (инсульт, инфаркт, онкология, трансплантология) за счет страховых средств.

18. Прививки входят в пакет ОСМС?

Профилактические прививки входят в базовый пакет медицинских услуг, гарантированный государством для всех граждан страны (ГОБПМ).

19. Будут ли медуслуги оказываться застрахованным гражданам по всей территории РК, командированным, людям в отпуске, например. Или только по месту прописки?

Медуслуги в рамках пакетов обязательного социального медстрахования (ОСМС) предоставляются на всей территории Республики Казахстан, независимо от места нахождения застрахованного гражданина.

20. Если деятельность ИП официально приостановлена, как будет платить взносы его владелец?

Если ИП приостановил свою деятельность, и у предпринимателя нет иного заработка, тогда он будет оплачивать по двум вариантам:

1) в качестве самостоятельного плательщика 5% от МЗП (3000 тг.);

2) осуществлять ЕСП в размере 1 МРП (3063 тенге) для жителей городов Нур-Султан, Алматы, Шымкент и городов областного значения и 0,5-кратный размер МРП для жителей остальных населенных пунктов (1531,5 тенге).