Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент". Создать кабинет частной практики?
Фибрилляция предсердий: диагностика и лечение. Клиническое руководство МЗ Кыргызстана
В Справочной системе "МедЭлемент" опубликовано клиническое руководство МЗ Кыргызстана "Фибрилляция предсердий: диагностика и лечение".
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Фибрилляция предсердий (ФП) - наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной активацией предсердий с последующим нарушением их механической функции. ФП имеет следующие особенности:
1) абсолютно нерегулярные интервалы R-R (поэтому ФП иногда называют "абсолютной" аритмией), т.е. нет периодических повторений продолжительности интервалов R-R.
2) отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях, чаще всего в отведении V1, иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.
3) длительность предсердного цикла (если ее можно определить), т.е. интервал между двумя возбуждениями предсердий, обычно изменчивая и составляет <200 мсек (>300 в минуту).
Диагноз фибрилляции предсердий правомочен в случае наличия эпизода нерегулярного ритма в отсутствие зубцов P, зарегистрированный на 12-канальной электрокардиограмме и продолжающийся 30 и более секунд.
Субклинической формой фибрилляции предсердий считается эпизод очень частого (более 180 уд/мин) предсердного ритма, зарегистрированный имплантируемым устройством, обладающим функцией отслеживания ритма, у пациента без ранее диагностированной фибрилляции предсердий. Такие эпизоды могут увеличивать риск развития фибрилляции предсердий.
Диагностика
Жалобы
Больные с ФП могут предъявлять жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, тяжесть и боли в грудной клетке, расстройства сна, слабость, сонливость, психосоциальные расстройства. В некоторпых случаях аритмия носит асимптомный характер (полное отсутствиея какой-либо симптоматики). Для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA, о которой сказано выше. Ее использование целесообразно для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов.
В документе также приведены рекомендации по сбору анамнеза у пациента, у которого предполагается наличие ФП.
Инструментальная диагностика
ЭКГ является основным методом диагностики ФП и при данном виде нарушения ритма сердца имеет следующие характерные признаки (рис.1):
В случае установления потенциально обратимой причины ФП (например, выявление электролитных нарушений, обнаружение пороков клапанов сердца и др.), устранение этой причины может способствовать восстановлению синусового ритма и предупреждению рецидивов ФП в дальнейшем (табл.6).
1) абсолютную нерегулярность сердечных сокращений (интервалов R R);
2) отсутствие предсердных зубцов Р, вместо которых определяются "f" волны мерцания;
3) интервал между двумя соседними волнами “f” обычно меняется и меньше 200 мсек (больше 300 в мин.).
В таблице 4 приведены рекомендации по диагностике и скринингу ФП. Таблица 5 содержит рекомендации по первичному обследованию пациентов с ФП.
Лечение
В настоящее время вся концепция лечения больных с фибрилляцией предсердий описывается аббревиатурой "ABC".
Первый из них (A – anticoagulation/avoid stroke) – назначение антикоагулянтной терапии при повышенном риске тромбоэмболических осложнений. Форма фибрилляции предсердий не является фактором, определяющим целесообразность и интенсивность антикоагулянтной терапии.
Второй компонент (B – better symptom control) – тщательный контроль симптомов аритмии. Это может быть 1) стратегия контроля (поддержания) синусового ритма или 2) стратегия контроля частоты сокращений желудочков при сохраняющейся фибрилляции предсердий.
И, наконец, третий компонент (C – comorbidities/cardiovascular risk factor management) – контроль сопутствующих заболеваний и факторов риска. Этот подход подчеркивает важность снижения сердечно-сосудистых и других коморбидных риск факторов развития и прогрессирования МП, контроль АД, ожирения, изменение образа жизни, увеличение уровня физической активности, снижение потребления алкоголя и др.
1. Общие принципы
Лечение ФП, как уже отмечалось выше, включает в себя как мероприятия, направленные на улучшение прогноза пациента (антикоагулянтная терапия, коррекция сердечно-сосудистой патологии, так и мероприятия, направленные на облегчение симптомов (контроль частоты и контроль ритма). Важно подчеркнуть, что наибольшее влияние на прогноз заболевания оказывают комплекс общих рекомендаций и антикоагулянтная терапия, что обязательно должно быть разъяснено пациенту, так как польза от этих мероприятий может быть не очевидна для пациента. Следует отметить, что эффективность лекарственной антиаритмической терапии и интервенционных методов лечения ФП является умеренной, и существенно уступает эффективности катетерной аблации при пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях. Объяснение пациентам ожидаемой эффективности проводимого лечения позволяет предотвратить неоправданные ожидания и может повысить приверженность к лечению.
В случае установления потенциально обратимой причины ФП (например, выявление электролитных нарушений, обнаружение пороков клапанов сердца и др.), устранение этой причины может способствовать восстановлению синусового ритма и предупреждению рецидивов ФП в дальнейшем (табл.6).
В таблица 6 приведены рекомендации по этиотропному лечению фибрилляции предсердий.
2. Профилактика инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий
Важнейшей проблемой для больных с ФП является повышение риска ишемического инсульта (ИИ) и системных тромбоэмболий (СЭ), которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже полости левого предсердии. В структуре всех тромбоэмболических осложнений у больных с ФП более 90% приходится на ИИ.
Инсульт является второй по частоте причиной смертности в мире, а около 80% инсультов имеют ишемическую природу. Среди ишемических инсультов кардиоэмболический имеет наиболее плохой прогноз, что обусловлено высокой смертностью и развитием стойкой инвалидизации.
В документе содержится информация по стратификация риска инсульта и системных тромбоэмболий у больных фибрилляцией предсердий.
Также приведена следующая информация в виде таблиц:
- "Шкала CHA2 DS2 -VASc для оценки риска инсульта и системных эмболий у больных ФП"
- "План обследования больного перед назначением антикоагулянтной терапии".
Содержится информация по антитромботическим препаратам, применяющимся для профилактики инсульта/тромбоэмболий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Приведены рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии.
Документ также содержит следующую информацию:
- Немедикаментозные способы профилактики инсульта
- Хирургические методы изоляции ушка левого предсердия
- Эндоваскулярные методы изоляции ушка левого предсердия
- Показания к имплантации устройств, окклюзирующих ушко левого предсердия у пациентов с ФП
- Показания к имплантации устройств, окклюзирующих ушко левого предсердия у пациентов с ФП
- Имплантация окклюзирующего устройства
- Ведение пациентов после имплантации окклюдеров
Приведены рекомендации по оценке риска кровотечений. Дана "Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLEED".
Содержатся рекомендации по контролю симптомов аритмии. Таблица 19 содержит рекомендации по тактике контроля частоты сердечных сокращений с использованием лекарственных препаратов. Также даны рекомендации по восстановлению синусового ритма.
В таблице 22 приведена информация по лекарственным средствам, предназначенным для медикаментозной кардиоверсии у больных с недавно развившимся приступом ФП, и их дозы. Также даны рекомендации по предупреждению рецидивов фибрилляции предсердий с использованием антиаритмических препаратов. В документе приведена информация по препаратам и их дозам для поддерживающего лечения при МП.
Содержится информация по немедикаментозному лечению фибрилляции предсердий. Даны рекомендации по катетерной и хирургической аблации при ФП.
В документе приведена подробная информация по лечению пациентов с трепетанием предсердий (ТП), а также особым случаям антитромботической терапии.
Документ содержит информацию по медицинской реабилитации и госпитализации.
Другие новости из этого раздела
Все разделы