Исследование сравнительной эффективности спинальной и общей анестезии при хирургических вмешательствах у пожилых людей (Anesthesiology, август 2023)

В выпуске за август 2023 г. журнала Anesthesiology опубликована статья "Исследование сравнительной эффективности спинальной и общей анестезии при хирургических вмешательствах у пожилых людей".
 
Данные рандомизированных исследований, рассмотренных в данной статье, указывают на то, что выбор между спинальной и общей анестезией для пожилых людей, вероятно, в большинстве случаев представляет собой лечение, основанное на "предпочтениях". Другими словами, выбор между спинальной и общей анестезией должен быть сбалансирован на основе предпочтений и ценностей пациентов (например, избегать эндотрахеальной интубации; избегать нейроаксиальной инъекции), руководствуясь наилучшими имеющимися данными сравнительных исследований эффективности.

В контексте лечения переломов шейки бедра и планового эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов данные тех рандомизированных исследований, рассмотренных в данной статье, не дают убедительных доказательств превосходящей эффективности ни того, ни другого метода для улучшения конечных результатов в среднем; в контексте сосудистой хирургии нижних конечностей данные исследований на небольших выборках и квазиэкспериментальных исследований дают предварительные данные свидетельствующие о некотором снижении осложнений при спинальной анестезии; однако эти результаты требуют подтверждения в последующих исследованиях.
 
Что касается пациентов, идущих на операцию по поводу перелома шейки бедра, данные из рандомизированных исследований могут поддержать информированные беседы с пациентами, представленными в исследуемых группах; эти результаты свидетельствуют о сходстве результатов при спинальной и общей анестезии по целому ряду конечных точек, включая делирий, продолжительность пребывания, смертность, функциональное восстановление и осложнения. Глубина седации, по-видимому, не влияет на исходы, но применение дексмедетомидина в сравнении с пропофолом может уменьшить послеоперационный делирий, основываясь на выявленных доказательствах, при этом требуется дальнейшее подтверждение в дополнительных исследованиях. Выявленные данные не свидетельствуют о том, что полный отказ от седативных препаратов во время спинномозговой анестезии уменьшает делирий. Использование блокад периферических нервов в дополнение к спинальной анестезии уменьшает боль после операции, а при выполнении блокады перед операцией может уменьшить боль при позиционировании для спинальной анестезии.

В контексте хирургического вмешательства при переломе шейки бедра будущие исследования могли бы включать субанализ отдельных рандомизированных исследований, фокусирующихся на пациентах с конкретными сопутствующими заболеваниями, такими как деменция, или с более высоким или более низким риском неблагоприятных исходов, основанный на многомерных оценках риска, мета-анализах данных отдельных пациентов с использованием данных нескольких завершенных рандомизированных исследований; или исследования, в которых используется анализ обсервационных данных для расширения результатов исследований с помощью сравнительного анализа и методов эмуляции целевых испытаний, как описано ранее.
 
В контексте планового эндопротезирования коленного сустава и тазобедренного сустава и сосудистой хирургии нижних конечностей обнаруженное авторами ограниченное количество рандомизированных исследований подчеркивает необходимость дополнительных проспективных рандомизированных исследований, особенно учитывая растущие тенденции к выполнению этих процедур в амбулаторных условиях. Как рекомендовано усилиями по стандартизации конечных точек в периоперационных исследованиях, таким исследованиям следует учитывать результаты, ориентированные на пациента, такие как смертность и краткосрочное- и долгосрочное восстановление, в дополнение к традиционным конечным точкам, таким как внутрибольничные осложнения. В рандомизированных исследованиях спинальной и общей анестезии при плановом эндопротезировании суставов не выявили существенных различий в результатах ни при одном из методов.

В контексте сосудистой хирургии нижних конечностей ограниченные данные клинических испытаний и тщательные нерандомизированные исследования дают предварительные доказательства того, что послеоперационные легочные осложнения уменьшаются при спинальной анестезии, хотя требуется дальнейшее подтверждение этих результатов в проспективных исследованиях. Некоторые нерандомизированные исследования показали потенциальную пользу спинальной анестезии по сравнению с общей анестезией в каждом из контекстов, которые авторы рассматривают здесь; при рассмотрении таких исследований практикующим врачам следует проявлять осторожность, приписывая эти результаты фактическим эффектам лечения без тщательного рассмотрения альтернативных объяснений, основанных на известных предубеждениях в нерандомизированных исследованиях.
 
В условиях старения населения использование данных тщательных рандомизированных исследований предоставляет анестезиологам и другим специалистам, практикующим в периоперационном периоде, все больше возможностей повысить эффективность ухода за пациентами за счет более активного вовлечения пожилых людей и их семей в принятие решений об их лечении. Доступная база рандомизированных данных, сравнивающих результаты спинальной и общей анестезии у пожилых людей, со временем заметно расширилась. Тем не менее, все еще остаются возможности лучше охарактеризовать результаты в соответствии с техникой анестезии среди определенных подгрупп пациентов, идущих на операцию по поводу перелома бедра, таких как пациенты с деменцией и те, кто подвержен наибольшему риску неблагоприятных исходов, а также среди лиц, проходящих процедуры, которые на сегодняшний день недостаточно изучены в клинических исследованиях, такие как плановое эндопротезирование суставов и сосудистая хирургия нижних конечностей.

Авторы поощряют продолжение такой работы, которая обещает не только улучшить клинические результаты лечения, проводимого анестезиологами, но и со временем сделать выбор в отношении анестезиологического пособия более информированным и ориентированным на пациента.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры