Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии. Клинические рекомендации МЗ России

В Справочной системе "МедЭлемент" опубликованы клинические рекомендации диагностики и лечения МЗ России "Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии".

Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.

Кишечная непроходимость опухолевого генеза - синдром, характеризующийся нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, обусловленный механическим препятствием, которым является злокачественное или доброкачественное новообразование кишечника.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Острая кишечная непроходимость чаще возникает внезапно, проявляется отсутствием отхождения газов и вздутием живота. Вздутие живота и отстутсвие отхожения газов являются патогномоничными симптомами ОКН.

Боль в животе – непостоянный симптом при ОКН, может быть схваткообразной, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания перистальтическая активность кишечника уменьшается из-за чего боль, как правило, на 2-3 сутки меняет характер со схваткообразной на постоянную, что служит плохим прогностическим признаком.

Рвота на ранних этапах ОКН может отсутствовать, позднее становится многократной, не приносящей облегчения. В позднем периоде рвотные массы приобретают вид и запах кишечного содержимого. 

Физикальное обследование

При поступлении в стационар больного с подозрением на ОКН в первую очередь проводят клинический осмотр, при котором оценивается состояние кожных покровов, рассчитывается индекс массы тела, осуществляется термометрия, измерение пульса, частоты дыхательных движений и показателей артериального давления. Выполняется аускультация, перкуссия и пальпация живота. Всем больным проводится пальцевое ректальное исследование, у женщин дополнительно выполняется вагинальное исследование. 

Лабораторные диагностические исследования

Специфической лабораторной диагностики ОКН опухолевой этиологии нет.

Основой лабораторной диагностики при ОКН является выявление системных нарушений, требующих коррекции и проведения дополнительной терапии. В клиническом анализе крови необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие анемии, что может быть одним из маркеров развития послеоперационных осложнений, признаком хронической кровопотери, на наличие или отсутствие лейкоцитоза, изменений в лейкоцитарной формуле, как маркеров системной воспалительной реакции и транслокации микрофлоры кишечника через его растянутую стенку. Биохимический анализ крови, определение электролитов в сыворотке крови позволяет выявить водно-электролитные расстройства, происходящие при развитии синдрома кишечной недостаточности в результате обтурации просвета кишки, изменение уровня печеночных ферментов и азотистых оснований, что может свидетельствовать о развитии печеночно-почечной недостаточности как следствие рвоты и дегидратации, эндотоксикоза на фоне кишечной недостаточности [9].

Инструментальные диагностические исследования

- Пациентам с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость при отсутствии противопоказаний рекомендуется выполнять компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза в качестве метода выбора.

- Всем пациентам с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость при невозможности выполнения компьютерной томографии рекомендуется проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

- Всем пациентам с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость, определяемую по данным ультразвукового и обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при невозможности выполнения компьютерной томографии рекомендуется проводить ирригоскопию с использованием водорастворимых нефротропных высокоосмолярных рентгеноконтрастных средств (V08AA01 Натрия амидотризоат).

- Рекомендуется гемодинамически стабильным пациентам с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость при отсутствии высокого риска перфорации кишки проводить колоноскопию с целью верификации диагноза и биопсии опухоли.

Лечение

Основной целью медицинской помощи больным с ОКН опухолевой этиологии является ликвидация кишечной непроходимости, которая позволяет создать благоприятные условия для скорейшего начала онкологически обоснованного лечения.

Операция является основным методом лечения опухолевой кишечной непроходимости. Объем, срочность и этапность оперативного лечения зависят от технического обеспечения лечебного учреждения, подготовки хирургической, анестезиологической и реанимационной бригад, функционального статуса и степени операционно-анестезиологического риска пациента, распространенности и наличия осложнений онкологического заболевания, в том числе перфорации с формированием перитонита, абсцесса, сепсиса и септического шока.

1. Консервативная терапия

Неоперативное лечение является этапом подготовки к операции и, в отличие от тонкокишечной непроходимости, не рассматривается как самостоятельный окончательный метод лечения опухолевой кишечной непроходимости.

- Пациентам с ОКН без признаков кишечной перфорации может быть рекомендовано начальное неоперативное лечение, целью которого является подготовка к операции в наиболее благоприятных условиях.

- Всем пациентам с ОКН следует проводить коррекцию гиповолемии и водно-электролитных нарушений 

- Больным с ОКН, демонстрирущим симптомы гастростаза рекомендуется обеспечивать декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд. 

- Всем пациентам с ОКН рекомендовано прекращение энтерального питания.

- Всем больным с ОКН рекомендуется проводить оценку эффективности проводимого лечения, клиническую – каждые 6 часов, инструментальную (обзорная рентгенография органов брюшной полости или УЗИ) – каждые 12 часов. 

- Нестабильным пациентам с ОКН, перитонитом и септическим шоком оперативное вмешательство рекомендуется после интенсивной терапии и стабилизации состояния.

- Пациентам с установленной кишечной перфорацией и перитонитом, рано, как только возможно, должна быть рекомендована антибактериальная терапия. 

- С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ОТНК рекомендовано назначение препаратов группы гепарина, использование компрессионного трикотажа.

В документе также приведены рекомендации по проведению хирургического лечения. Содержится информация по паллиативному лечению больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью, а также по медицинской реабилитации и прогнозам.