Ведение взрослых с аномальным отхождением коронарных артерий от аорты (The Annals of Thoracic Surgery, октябрь 2023)

16 октября 2023 г. в журнале The Annals of Thoracic Surgery опубликован обзор по ведению взрослых с аномальным отхождением коронарных артерий от аорты.
 
В результате все более широкого внедрения визуализационного скрининга в последние годы увеличилось число взрослых пациентов с диагнозом аномального отхождения коронарных артерий от аорты (AAOCA). Существующие руководства обеспечивают основу для ведения и лечения, но у пациентов с AAOCA наблюдается широкий спектр аномалий и симптомов, которые делают общие рекомендации ограниченными к примению.

В частности, для лечения может быть использован широкий спектр вмешательств, и нет единого мнения относительно оптимального подхода, который следует использовать. В этой статье мультидисциплинарная группа клинических и интервенционных кардиологов и кардиохирургов провела систематический обзор и критическую оценку имеющихся доказательств об интервенционном лечении AAOCA у взрослых пациентов.
 
Рекомендации экспертов и вспомогательный текст:
- У пациентов с AAOCA рекомендуется совместное принятие решений с учетом всех имеющихся данных, индивидуальных особенностей пациента и предпочтений.
Учитывая текущие ключевые пробелы в знаниях о AAOCA, совместное принятие решений с участием пациента и всех вовлеченных медицинских работников имеет решающее значение для индивидуализации лечения в соответствии с потребностями и ожиданиями пациента.
 
- Коррекция AAOCA у взрослых пациентов должна проводиться в центрах, имеющих опыт применения всех доступных подходов.
Коррекция AAOCA у взрослых может быть выполнена с использованием подходов, охватывающих широкий спектр технических сложностей, некоторые из которых могут быть знакомы только центрам со специфическим опытом. Важно, чтобы выбор метода вмешательства основывался на анатомии коронарной артерии и клиническом статусе пациента, а не на имеющихся в данном регионе методах.
 
- Хирургическое вмешательство должно учитывать все потенциальные механизмы ишемии, и может потребоваться комбинация различных методов.
Ишемия у пациентов с AAOCA может быть результатом различных механизмов фиксированного и динамического стеноза или компрессии коронарной артерии. Хирургическое вмешательство должно учитывать все возможные механизмы.
 
- По возможности следует отдавать предпочтение анатомическому восстановлению. Операция аортокоронарного шунтирования может быть рассмотрена, когда анатомическое восстановление невозможно или имеет низкую вероятность успеха, или при наличии сопутствующего заболевания коронарных артерий.
Операция коронарного шунтирования - это простое вмешательство с низким операционным риском. Однако его эффективность у пациентов с AAOCA изучена недостаточно, и существуют опасения по поводу долгосрочной проходимости трансплантата.
 
- При проведении операции аортокоронарного шунтирования, по возможности, следует перевязать нативную коронарную артерию и использовать артериальные, а не венозные трансплантаты.
При проведении операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с AAOCA важно максимально увеличить шансы на долгосрочную проходимость трансплантата. Устранение конкурентного коронарного кровотока и использование артериальных трансплантатов являются важными техническими модификациями для достижения этой цели. Если возможно, перевязку нативной коронарной артерии следует выполнить после тестового периода временной окклюзии с проверкой хорошего кровотока трансплантата и отсутствия признаков ишемии. Использование артериальных трансплантатов, анастомозирующих с аортой, может обеспечить более высокий непосредственный кровоток и уменьшить опасения по поводу конкурентного кровотока и ишемии при перевязке нативной артерии, но имеющиеся данные ограничены.
 
- У бессимптомных пациентов без признаков ишемии миокарда наличие анатомии высокого риска и шансы на успешное анатомическое восстановление должны влиять на решение о вмешательстве.
Для бессимптомных пациентов без признаков ишемии миокарда (в частности, при поражении правой коронарной артерии) при принятии клинического решения следует учитывать шансы на анатомическое восстановление.
 
- У большинства пациентов с ААОКА, которым выполняется некоронарная операция, следует рассмотреть возможность сопутствующего устранения коронарной аномалии.
В большинстве случаев добавление восстановления AAOCA к первичной операции на сердце не увеличивает операционный риск и может иметь долгосрочные преимущества. Решение о вмешательстве должно основываться на типе коронарной аномалии, соотношении риска и пользы и вероятности анатомического восстановления у каждого отдельного пациента.
 
- Чрескожное лечение AAOCA должно быть ограничено кандидатами на нехирургическое вмешательство.
Когда показано лечение AAOCA, в настоящее время имеется очень мало доказательств в поддержку чрескожных вариантов.
 
- Срочно необходимы будущие исследования для определения распространенности, прогноза и естественного течения AAOCA, определения полезности методов визуализации и сравнения результатов различных методов лечения.
Имеющихся в настоящее время доказательств в значительной степени недостаточно для принятия клинических решений, и необходимы дополнительные исследования.
 
Визуальный абстракт:
 

 

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры