Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
В Справочной системе "МедЭлемент" опубликованы клинические рекомендации диагностики и лечения МЗ России "Увеиты неинфекционные".
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Увеит – это воспаление сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи), которое может распространяться на сетчатку, ее сосуды и зрительный нерв.
Неинфекционные увеиты - гетерогенная группа заболеваний аутоиммунного генеза, при которых, как правило, не удается обнаружить конкретного инфекционного агента, запускающего воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаза.
Неинфекционный увеит может сочетаться с системными и синдромными заболеваниями организма, либо протекать в виде изолированного внутриглазного воспалительного процесса.
Критерии установления диагноза "неинфекционный увеит" включают:
- анализ жалоб и анамнеза заболевания;
- данные офтальмологического осмотра;
- результаты лабораторных диагностических исследований;
- результаты инструментальных диагностических исследований;
- иные диагностические исследования при проведении дифференциальной диагностики (не выявлена инфекционная природа увеита; не выявлены "маскарадные синдромы").
Жалобы и анамнез
- Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб всем пациентам с неинфекционными увеитами для установления или уточнения диагноза.
Физикальное обследование не применяется для диагностики неинфекционных увеитов.
- Рекомендуется направлять к профильным специалистам (врач-ревматолог, врач-невролог, врач-дерматолог, врач-пульмонолог, врач-терапевт, врач-педиатр, врач-детский кардиолог, врач-кардиолог, врач-гематолог, врач-оториноларинголог, врач-уролог, врач-акушер-гинеколог, врач-гастроэнтеролог) пациентов с увеитами и подозрением на или установленными сопутствующими системными и синдромными заболеваниями с целью уточнения диагноза и/или активности системных и синдромных заболеваний, что важно для дальнейшей тактики лечения пациента.
Инструментальные диагностические исследования
- Рекомендуется визометрия всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью выявления снижения остроты зрения и возможности её коррекции.
- Рекомендуется рефрактометрия или определение рефракции с помощью набора пробных линз всем пациентам с неинфекционным увеитом при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств.
- Рекомендуется наружный осмотр глаза всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью выявления изменений век и экстраокулярных мышц, сопутствующих увеиту.
- Рекомендуется биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью выявления признаков воспаления и/или наличия осложнений увеита в переднем отделе глаза и в стекловидном теле.
- Рекомендуется биомикроскопия глазного дна (офтальмоскопия) в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью выявления признаков воспаления сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва и/или наличия осложнений увеита в заднем отделе глаза.
- Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью диагностики отклонений ВГД от нормы (гипотония, офтальмогипертензия).
- Рекомендуется гониоскопия пациентам с неинфекционным увеитом при наличии выявленных при биомикроскопии рубеоза радужки или нарушения офтальмотонуса с целью осмотра иридо-роговичного угла и выработки оптимальной тактики лечения.
- Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры пациентам с неинфекционными увеитами и изменениями заднего отрезка глаза для объективизации и мониторинга изменений на глазном дне.
- Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (ОКТ) пациентам с неинфекционными увеитами с целью качественной и количественной оценки и мониторинга ретинальных, хориоидальных, хориоретинальных очагов и осложнений увеита (макулярный отек, папиллит, отслойка сетчатки, ретиношизис, эпиретинальная мембрана, макулярный разрыв, хориоидальная неоваскуляризация, ретинальный / субретинальный фиброз).
- Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) пациентам с неинфекционными увеитами для выявления и мониторинга васкулита, отека, зон ишемии и неоваскуляризации сетчатки и/или зрительного нерва, в комплексной диагностике хориоидальной неоваскуляризации.
- Рекомендуется ангиография глазного дна с индоцианином зеленым (ИАГ) пациентам с хориоидитами и хориокапилляритами для выявления и мониторинга воспалительных изменений и ишемических очагов в сосудистой оболочке.
- Рекомендуется ультразвуковое исследование глазного яблока (В-сканирование) пациентам с неинфекционными увеитами для оценки внутриглазных изменений при недостаточной прозрачности оптических сред, а также для выявления изменений в орбите и ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза для оценки состояния цилиарного тела.
- Рекомендуется исследование глазного дна на аутофлюоресценцию пациентам с неинфекционными увеитами с поражением сетчатки и сосудистой оболочки для выявления и мониторинга обусловленных воспалением изменений пигментного эпителия сетчатки.
- Рекомендуется электроретинография, регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга пациентам с неинфекционными увеитами с целью оценки и мониторинга функции сетчатки и зрительных проводящих путей.
- Рекомендуется компьютерная статическая периметрия всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью оценки функции сетчатки и зрительных проводящих путей.
Раздел также содержит рекомендации по лабораторным диагностическим исследованиям.
Лечение
Цель лечения - купирование активного воспаления на основе локального и системного применения лекарственных препаратов и достижение длительной, желательно нефармакологической ремиссии, сохранение зрительных функций.
Тактика лечения определяется локализацией и выраженностью воспалительного процесса в глазу, одно- или двусторонним процессом, наличием и риском развития осложнений увеита и снижения зрительных функций, наличием ассоциированной системной и синдромной патологии и сопутствующих заболеваний.
Лечение неинфекционного увеита осуществляется врачом-офтальмологом, при наличии ассоциированного системного или синдромного заболевания – в тесном контакте с профильными специалистами (врачом-ревматологом, врачом-дерматологом, врачом-неврологом, врачом-пульмонологом и др.).
Врач-офтальмолог проводит местную терапию, определяет показания к назначению и коррекции системного лечения, назначает при наличии соответствующего опыта системную иммуносупрессивную терапию (у пациентов с системными или синдромными заболеваниями - в контакте со специалистами соответствующего профиля), осуществляет контроль за развитием возможных локальных и системных осложнений терапии, проводит медикаментозное и хирургическое лечение постувеальных осложнений в случаях отсутствия системного заболевания.
Специалисты общего профиля, в соответствии с установленными этиологическими причинами, проводят терапию в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению основного заболевания, осуществляют мониторинг соматического состояния пациентов и нежелательных явлений системной терапии.
В связи с относительной редкостью и вариабельностью клинического течения неинфекционных увеитов лекарственные препараты редко разрабатываются специально для лечения воспалительных заболеваний глаз. Большинство применяемых системно препаратов первоначально созданы для трансплантационной медицины, лечения ревматических заболеваний, псориаза и др., а в офтальмологии используются без зарегистрированных показаний (off-label). Назначение лекарственных средств (системно и местно), не зарегистрированных по показаниям "лечение неинфекционного увеита” проводится по решению врачебной комиссии медицинской организации при соблюдении мультидисциплинарного подхода к лечению.
Пациенты (родители пациентов) должны быть проинформированы о достоинствах и возможных побочных эффектах терапии.
Документ содержит схемы и дозировки примения лекарственных средств. Также приведена таблица 6 "Схема снижения дозы системной терапии кортикостероидами".
Хирургическое лечение
- Рекомендуется интравитреальное введение лекарственного препарата пролонгированного стероидного препарата (дексаметазон** в виде имплантата для интравитреального введения) при наличии активного воспаления сосудистой оболочки заднего отдела глаза, представляющее собой неинфекционный увеит, у взрослых с целью купирования воспаления.
- Рекомендуется A16.26.049 кератопластика или эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия в условиях операционной пациентам с неинфекционными увеитами и поствоспалительными или дистрофическими помутнениями роговицы, приводящими к снижению остроты зрения и / или ухудшению визуализации глубжележащих структур с целью повышения остроты зрения и улучшения визуализации глубжележащих структур
- Рекомендуется проведение лазерной коагуляции сетчатки (панретинальной, секторальной) пациентам с неинфекционными увеитами и ишемией и неоваскуляризацией сетчатки с целью профилактики развития или прогрессирования неоваскуляризации, кровоизлияний в стекловидное тело, фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки
- Рекомендуется удаление прехрусталиковой мембраны пациентам с неинфекционными увеитами при прозрачном хрусталике и ее значительной плотности, приводящей к снижению остроты зрения и/или ухудшению визуализации глубжележащих структур с целью повышения остроты зрения, восстановления нормальных анатомических соотношений, улучшения визуализации глубжележащих структур.
- Рекомендуется экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией линзы интраокулярной для задней камеры глаза, псевдофакичной (ИОЛ), при фиброзе стекловидного тела – в сочетании с витреоэктомией или витреошвартэктомией пациентам с неинфекционными увеитами при помутнении хрусталика, существенно влияющем на зрение.
- Рекомендуется хирургическое или лазерное лечение пациентам с неинфекционными увеитами и вторичной глаукомой с целью нормализации ВГД и сохранения зрительных функций.
Рекомендуется малоинвазивная A16.26.089.002 витреоэктомия задняя субтотальная закрытая или витреошвартэктомия пациентам с неинфекционными увеитами при:
- помутнениях стекловидного тела, значительно снижающих остроту зрения,
- тракциях сетчатки с высоким риском или развитием ее отслойки,
- кровоизлияниях в стекловидное тело при неэффективности медикаментозной терапии в течение 4 недель,
- кистовидном макулярном отеке тракционного генеза,
- плотных эпимакулярных мембранах, макулярном разрыве,
- циклитических мембранах и персистирующей гипотонии с целью повышения или сохранения зрительных функций.
- Рекомендуется хирургическое и/или лазерное лечение пациентам с неинфекционными увеитами и регматогенной или тракционной отслойкой сетчатки с целью повышения или сохранения зрительных функций.
- Рекомендуется удаление силиконового масла (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая повторную тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силикон, эндовитреальное введение лекарственных препаратов - силикона, воздуха, эндолазеркоагуляцию пациентам с осложненным течением неинфекционного увеита в отдаленном периоде после операции витреоэктомии или витреошвартэктомии с целью предотвращения осложнений, связанных с чрезмерно длительной эндотампонадой силиконовым маслом.
- Рекомендуется назначение средств, препятствующих новообразованию сосудов взрослым пациентам с неинфекционными увеитами при возникновении хориоидальной неоваскуляризации с целью лечения снижения остроты зрения.
В настоящее время благодаря раннему выявлению и современным методам медикаментозного и хирургического лечения прогноз неинфекционного увеита у большинства пациентов благоприятный. Прогноз во многом определяется этиопатогенетической формой заболевания. Предикторами хорошего функционального прогноза являются легкое течение воспалительного процесса в глазу, а также своевременное назначение местной и системной терапии.