Тромбоз воротной вены: диагностика, лечение и конечные точки для будущих клинических исследований (Lancet Gastroenterology & Hepatology, июль 2024)

09 июля 2024 г. в журнале Lancet Gastroenterology & Hepatology опубликована статья "Тромбоз воротной вены: диагностика, лечение и конечные точки для будущих клинических исследований".
 
Тромбоз воротной вены (PVT) относится к развитию не-раковой обструкции воротной вены, ее ветвей, корней или их комбинации. В этой статье представлен всесторонний обзор всех аспектов PVT, а именно особенностей системы воротной вены, факторов риска развития PVT, патофизиологии портальной гипертензии при PVT, интереса к неинвазивным тестам, а также терапевтических подходов, включая влияние лечения факторов риска развития PVT или причины цирроза печени, антикоагуляция, реканализация воротной вены с помощью интервенционной рентгенологии, а также профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен у пациентов с PVT.

Также рассматриваются конкретные вопросы, включая портальную холангиопатию, мезентериальную ишемию и некроз кишечника, качество жизни, фертильность, контрацепцию и беременность, а также PVT у детей. Затем в этом обзоре будут представлены конечные точки для будущих клинических исследований PVT, как у пациентов с циррозом печени, так и без него, согласованные большой группой экспертов в рамках процесса консенсуса Delphi. Эти конечные точки включают классификацию распространения тромба в воротной вене, классификацию развития PVT, сроки оценки PVT и глобальные конечные точки для исследований PVT, включая клинические исходы. Эти конечные точки помогут унифицировать исследования по PVT и, таким образом, упростят отчетность, сравнение между исследованиями и валидацию будущих исследований и испытаний по PVT.
 
Термин "тромбоз воротной вены" (PVT) относится к развитию не-раковой обструкции в воротной вене, ее ветвях, корнях или их комбинации. Опухолевая окклюзия воротной вены, ошибочно называемая злокачественным тромбозом, характеризуется внутрипросветным развитием злокачественной ткани и здесь обсуждаться не будет. PVT может развиться у пациентов без сопутствующих заболеваний печени или у пациентов с хроническими заболеваниями печени, в основном с циррозом печени и реже с нарушением порто–синусоидальных сосудов или синдромом Бадда–Киари.
 
Недавний тромбоз воротной вены относится к образованию тромба в воротной вене, ее ветвях, корнях или их комбинации в течение последних 6 месяцев. Ультразвук в сочетании с допплерографией обычно является методом диагностики первой линии, позволяющим непосредственно обнаружить тромб в воротной вене и отсутствие кровотока в случае полной PVT. Компьютерная томография с контрастным усилением обычно предпочтительнее магнитно-резонансной томографии для подтверждения диагноза PVT и, скорее всего, выявит гипер-усиленный (гиперинтенсивный) тромб в фазе без усиления и отсутствие усиления просвета в фазе портального венозного контрастного усиления. Увеличение воротной вены может наблюдаться при полном и недавнем PVT. Хронический PVT связан либо с каверномой воротной вены, либо с неполным устранением обструкции воротной вены через 6 месяцев после недавней PVT.

Диагноз хронического PVT основывается на КТ или МРТ с контрастированием. Типичные признаки включают отсутствие визуализации воротной вены, обычно связанное с каверномой (т.е. извилистыми порто-портальными коллатералями, проходящими в обход окклюзированной части воротной вены), которая усиливается после введения контраста. Эта визуализация также позволяет исключить врожденные пороки развития воротной вены, такие как врожденное отсутствие воротной вены (также известное как порок развития Abernethy). При проведении опытными рентгенологами, точность диагностирования PVT с помощью визуализации составляет 88-98%, а чувствительность и специфичность - 80-100%. Точность диагностики может быть ниже, если рентгенолог не знает о подозрении на PVT или когда качество изображений является неоптимальным.
 
У пациентов без цирроза печени преобладающей формой является полная обструкция главной воротной вены или обструкция обеих ее ветвей (>80% пациентов). И наоборот, у пациентов с циррозом печени неокклюзионная PVT (т.е. когда просвет только частично закупоривается тромбом) составляет около 70% случаев. При отсутствии цирроза печени, PVT - это редкое заболевание. Однако совместные усилия, предпринятые за последние два десятилетия, позволили получить новые знания о патофизиологии и лечении PVT. PVT, развивающаяся у пациентов с циррозом печени, встречается гораздо чаще и также была предметом многочисленных недавних исследований.
 
Рисунок 1. Гемостаз и состояние стенки воротной вены у здоровых людей, пациентов с циррозом печени и пациентов с циррозом печени и PVT:


 
Рисунок 2. Методы, которые необходимо использовать для оценки тромба в воротной вене при компьютерной томографии.


 
Рисунок 3. Сроки оценки в исследованиях по PVT у пациентов с циррозом печени и без него:


 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры