Терапевтический мониторинг ванкомицина (ASHP/IDSA/PIDS/SIDP, июль 2020)

13 июля 2020 г. несколько организаций (American Society of Health-system Pharmacists, Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, и Society of Infectious Diseases Pharmacists) опубликовали совместное руководство по терапевтическому мониторингу ванкомицина при тяжелых инфекциях, вызванных метициллин резистентным золотистым стафилококком.

Несмотря на более 60-ти лет клинического применения ванкомицина, до сих пор имеются пробелы в знаниях касательно наиболее надлежащего подхода к оптимальной терапии и минимизации токсических эффектов данного препарата. В предыдущем руководстве от 2009 г. предлагалось использовать мониторинг остаточной концентрации (конечная концентрация перед введением новой дозы препарата) как суррогатный маркер соотношения площади под кривой к минимальной ингибирующей концентрации, но с момента публикации того руководства от 2009 г. были опубликованы множественные данные об повышенной нефротоксичности у взрослых и детей при использовании мониторинга остаточной концентрации ванкомицина.

Рекомендации в представленном новом документе основаны на доказательствах, что применение мониторинга соотношения площади под кривой к минимальной ингибирующей концентрации вместо традиционного мониторинга остаточной концентрации приводит к снижению частоты нефротоксичности без ущерба в исходах. 

Документ дает 25 рекомендаций, которые приведены в таблице 2. 

То есть, более не рекомендуется применение мониторинга путем  изолированного тестирования остаточной концентрации ванкомицина у пациентов с тяжелыми инфекциями, вызванными метициллин резистентным золотистым стафилококком.

Очень кратко гайд выглядит следующим образом: назначается ванкомицин при тяжелой инфекции, вызванной метициллин резистентным золотистым стафилококком.

- Как было раньше: назначается доза ванкомицина для быстрого достижения остаточной концентрации ванкомицина в крови (конечная концентрация перед введением новой дозы препарата) 15-20 мг/Л. Далее, мониторинг ванкомицина в крови производился путем забора крови на тест остаточной концентрации ванкомицина в крови за 30 минут или менее перед введением следующей дозы ванкомицина. Это и есть метод мониторинга терапевтического уровня ванкомицина в крови путем тестирования остаточной концентрации ванкомицина в крови.

- Как предлагает теперь вот это новое руководство: предлагается применять другой метод мониторинга терапевтического уровня ванкомицина в крови: необходим контроль соотношения площади под кривой к минимальной ингибирующей концентрации ванкомицина. На практике выглядит так: кровь берется 2 раза, первый забор крови для теста пиковой концентрации ванкомицина в крови после введения дозы и второй забор крови для тестирования остаточной концентрации ванкомицина в крови за 30 минут или менее перед введением следующей дозы ванкомицина. То есть, вместо одного забора крови, теперь предлагается 2 забора крови . В старом руководстве кстати не рекомендовалось делать тест пиковой концентрации ванкомицина. А теперь вот наоборот , рекомендуют делать обе концентрации: пиковую и остаточную. Затем, либо на бумажке и с ручкой по формуле высчитывать площади под кривой, либо воспользоваться программой. Если посмотрите таблицу 2 новых рекомендаций, то например в пункте 1 рекомендуют поддерживать вот эту площадь под кривой на уровне 400-600 (так как минимальная ингибирующая концентрация берется стабильная 1 мг/Л, а отсюда соотношение площади под кривой к минимальной ингибирующей концентрации эффективно равно только площади под кривой).

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры