Острые гастродуоденальные кровотечения. Диагностика и лечение пациентов в стационарных условиях. Клинический протокол МЗ Беларуси

В Справочной системе "МедЭлемент" опубликован клинический протокол МЗ Беларуси "Острые гастродуоденальные кровотечения. Диагностика и лечение пациентов в стационарных условиях".

Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.

К категории пациентов с ОГДК относятся пациенты с клиническими признаками гастродуоденального кровотечения или подозрением на ОГДК. 

Клинические признаки острого гастродуоденального кровотечения являются основанием для госпитализации пациента в хирургическое отделение больничной организации.

Обязательные диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи пациентам с ОГДК в приемном отделении больничной организации

Клинические методы исследования:

- медицинский осмотр

- общая термометрия

- подсчет ЧСС

- подсчет частоты дыхания

- измерение АД

- аускультация сердца, легких

- пальпация и перкуссия живота

- пальцевое ректальное исследование.

Лабораторные методы исследования:

- общий анализ крови (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита, содержания гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы);

- определение групп крови по системам АВ0 и Rh-фактор.

Инструментальные методы исследования:

- эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС);

- электрокардиограмма.

ЭГДС пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки является основным диагностическим методом при распознавании источника и прогнозировании результатов лечения ОГДК.

ЭГДС выполняется в экстренном порядке пациентам:

- в состоянии легкой или средней степени тяжести в эндоскопическом кабинете (отделении);

- при тяжелой кровопотере и (или) в тяжелом состоянии в операционной или отделении анестезиологии и реанимации.

Повторная ЭГДС проводится по медицинским показаниям.

Эндоскопические критерии кровотечения из язвы классифицируются по шкале Forrest согласно приложению.

Лечение 

Лечение пациентов с ОГДК по медицинским показаниям начинается в приемном отделении больничной организации с консервативной инфузионной и трансфузионной (при уровне гемоглобина менее 70 г/л) терапии параллельно с обследованием пациента.

При поступлении в больничную организацию пациента с тяжелой кровопотерей и (или) в тяжелом состоянии реанимационные мероприятия, интенсивная и трансфузионная терапия проводятся в операционной в соответствии с клиническим протоколом "Оказание медицинской помощи пациентам в критических для жизни состояниях", утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23 августа 2021 г. № 99.

Методами эндоскопического гемостаза являются:

- местное применение сосудосуживающих ЛП и склерозантов (лауромакрогол, этанол);

- коагуляционный гемостаз (электрокоагуляция, фотокоагуляция, криокоагуляция);

- механический гемостаз различными видами клипс.

Пациентам с высокой степенью операционного риска и (или) при декомпенсации функций жизненно важных органов и систем, и (или) при тяжелых сопутствующих и фоновых заболеваниях показан повторный эндоскопический гемостаз.

В документе приведена информация по методам, объемам лечения в соответствии с установленной причиной кровотечения и локализацией источника кровотечения.

В зависимости от выявленной патологии, источника кровотечения, состояния пациента, степени операционного риска выделяются следующие виды хирургического вмешательства:

- гастротомия: прошивание сосуда в язве; иссечение язвы; гастропластика; пилоропластика; резекция желудка; гастрэктомия и иные (при язвах желудка);

- дуоденотомия: прошивание сосуда на протяжении и (или) в язве; иссечение язвы; дуоденопластика; пилоропластика; резекция желудка и иные (при язве двенадцатиперстной кишки);

- эндоскопический гемостаз: эндоваскулярное лечение (эмболизация левой желудочной артерии); тампонада с помощью пищеводного зонда (при синдроме Мэллори-Вейсса);

- гастротомия с прошиванием места кровотечения и ушиванием разрыва (при продолжающемся кровотечении);

- эндоваскулярное лечение (в организациях здравоохранения межрайонного, областного и республиканского уровней) (при выявленной гемобилии, вирсунгоррагии по данным ЭГДС (кровотечение из фатерова соска), УЗИ ОБП, мультиспиральной компьютерной томографии и (или) ангиографии, при неэффективности консервативного лечения или при формировании ложной аневризмы печеночной артерии, дренирующейся в желчное дерево).

При продолжающемся по данным ЭГДС кровотечении и рецидиве кровотечения из варикозных вен дна желудка выделяются следующие виды хирургического вмешательства:

Лигирование варикозных вен пищевода и желудка или экстренное склерозирование одним из следующих ЛП:

- лауромакрогол 400, раствор для инъекций 5 мг/мл в ампулах 2 мл, 10 мг/мл в ампулах 2 мл, 30 мг/мл в ампулах 2 мл, введение ЛП проводится в толщу стенки пищевода, желудка и кишки, интравазально и (или) паравазально;

- этанол, раствор 70 %, введение 1 мл ЛП проводится паравазально в толщу стенки пищевода, желудка или кишки;

Гастротомия с прошиванием вен желудка у пациентов с циррозом в стадии компенсации и (или) с привлечением врача-специалиста организации здравоохранения областного и (или) республиканского уровней, резекция дна желудка;

 - Спленэктомия у пациентов с подпеченочной формой портальной гипертензии (в организациях здравоохранения межрайонного, областного и республиканского уровней);

- Эмболизация селезеночной артерии (в организациях здравоохранения межрайонного, областного и республиканского уровней). 

При рецидиве кровотечения из варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка выделяются следующие виды хирургических вмешательств:

- экстренное склерозирование (химическая коагуляция, например, лауромакрогол или этанол) или лигирование варикозных вен пищевода;

- повторная установка зонда Сенгстакена-Блэкмора длительностью до 12 часов;

- повторное эндоскопическое лечение;

- установка внутрипеченочного портосистемного шунта (в организациях здравоохранения областного и республиканского уровней). 

Документ содержит рекомендации по послеоперационному лечению пациентов с ОГДК.