Нейроофтальмология: Время – зрение (Ophthalmology, январь 2024)

Есть такое выражение "Время – деньги", в кардиологии есть выражение "Время – миокард" (при инфаркте миокарда), в неврологии есть выражение "Время – головной мозг" (при инсульте), а в нейроофтальмологии есть такое выражение "Время – зрение".

Об этом вели беседу 04 января 2024 года специалисты, обсуждая статью "Прогностические факторы плохих исходов по зрению у пациентов с оптикомиелитом, ассоциированным с наличием антител к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов".

Обсуждаемая статья
Далее идёт машинный перевод из аудио-файла данной беседы:

- Здравствуйте и добро пожаловать на подкаст журнала "Офтальмология", официальный подкаст семейства журналов Американской академии офтальмологии "Офтальмология", "Офтальмология сетчатки", "Офтальмология глаукомы" и "Офтальмологическая наука". В этом выпуске мы берем интервью у авторов о последних статьях и исследованиях. Я ваш ведущий, доктор Дрю Кэри.
Я доцент Глазного института Джона Хопкинса Уилмера и практикую в области нейроофтальмологии, сетчатки и генетических заболеваний глаз.
Прежде чем мы начнем, пожалуйста, не забудьте подписаться на нас в Twitter в AAO Journal, чтобы узнать больше новостей о подкастах, новых выпусках, статьях, передовицах и многом другом из всех наших журналов.
В сегодняшнем выпуске ко мне присоединился доктор Эдвард Марголин, старший автор статьи "Предикторы ухудшения зрения у пациентов с оптикомиелитом, ассоциированным с наличием антител к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов ", опубликованной в сентябрьском номере журнала "Офтальмология" за 2023 год.
Привет, Эд, спасибо, что присоединился к нам. Я действительно взволнован возможностью обсудить с вами этот доклад.

Благодарю вас и благодарю за приглашение выступить. Для меня большая честь быть здесь.

- Прежде чем мы перейдем к деталям статьи, не могли бы вы рассказать мне немного о ваших соавторах и исследовательской группе по этому проекту?

- Да, конечно. Мои главные соавторы, Джонатан Мичелли, который является моим коллегой здесь, в Университете Торонто, и мы использовали моих и его пациентов для участия в исследовании. Основным автором исследования является Армин Хандиг, наш недавно закончивший обучение сотрудник, который вернулся на практику в Швейцарию. Нам также помогал один из наших старших ординаторов-офтальмологов, Кирилл Зословски, и очень талантливый студент-медик, который, мы надеемся, скоро присоединится к нам в качестве ординатора-офтальмолога. Его зовут Джим Шенчу Се. Он проделал там большую работу и вложил много сил в проект, но Армин особенно.

- Потрясающе. Я забыл упомянуть Марка Атиана, который также очень, очень талантливый студент-медик, который также приложил много усилий. На самом деле, он был его первым соавтором, вместе с Армином, в этом проекте.

- Похоже, у вас отличная команда, и для прохождения чего-то подобного в проекте определенно требуется много рук, глаз и мозгов. Я думаю, мы все знакомы с невритом зрительного нерва из медицинского института и ординатуры, который у взрослого человека обычно проявляется односторонним снижением зрения, ухудшающимся в течение периода от семи до 14 дней, обычно связанным с болью при движении глаз. Согласно исследованию по лечению неврита зрительного нерва, проведенному еще в 1990-х годах, примерно у 98% людей улучшается зрение с помощью внутривенных стероидов или без них, а у 80% людей зрение становится довольно хорошим 20/40 или лучше. Мы обнаружили, что стероиды ускоряют выздоровление примерно до одной недели, а не до месяца, если их пациентов только наблюдать.
Некоторым из нас, кто, возможно, не так хорошо знаком, что такое MOG-неврит зрительного нерва и чем это отличается от того, что мы знаем об обычной или типичной версии неврита зрительного нерва?

- Это действительно отличный вопрос, Дрю. При типичном неврите зрительного нерва мы не понимаем точного механизма, но в первую очередь именно Т-клетки ответственны за повреждение миелина, который покрывает зрительные нервы и позволяет быстро передавать сигнал.
Теперь при оптикомиелите, ассоциированном с наличием антител к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов, это в основном гуморальный ответ. Это циркулирующее антитело против этого конкретного рецептора, который расположен на олигодендроцитах. А олигодендроциты - это поддерживающие клетки, которые покрывают зрительные нервы, зрительный нерв. Сейчас мы не совсем понимаем точную патофизиологию того, как активация рецептора MOG вызывает повреждение миелина, но это нечто обратимое. Олигодендроциты могут восстанавливаться после повреждения. Итак, ключевое различие между MOG-невритом зрительного нерва и типичным невритом зрительного нерва заключается в том, что MOG обычно сопровождается плохим зрением. Обычно средняя острота зрения составляет около 20/100. Таким образом, зрение  соответствует проявлениям и большинство пациентов, примерно у 70-80% пациентов наблюдается отек зрительного нерва.
Это резко контрастирует с типичным невритом зрительного нерва, при котором зрительный нерв почти всегда плоский или лишь слегка приподнят, возвышения видны только при измерении толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки. Итак, это ключевые различия. Другие основные демографические различия заключаются в том, что типичный неврит зрительного нерва, как правило, поражает женщин на втором и третьем десятилетии жизни. При MOG нет половой предпочтительности, и средний возраст пациента с MOG составляет около 40 лет. Итак, это ключевые различия.
Итак, демографические данные, различий между мужчинами и женщинами нет, средний возраст около 40 лет. Зрение плохое при обращении, у них действительно присутствует отёкший нерв при обращении. И еще одно ключевое отличие, о котором я не упомянул, заключается в том, что они, как правило, очень быстро реагируют на лечение стероидами, намного быстрее, чем пациенты с типичным невритом зрительного нерва.

- Отлично. И почему вы захотели посмотреть на исходы и предикторы ухудшения зрения у этих пациентов? Я имею в виду, что большинству пациентов с невритом зрительного нерва становится лучше. Больше ли MOG похожа на NMO, обычно называемую болезнью Девика? Являются ли эти пациенты плохо реагирующими, хорошо реагирующими, может быть, разнородными? Как вы заинтересовались исходами по зрению?

- MOG - это то, о чем мы все еще постоянно узнаем. Это заболевание, которое было описано не так давно. И мы собираем нашу информацию из нескольких больших когорт пациентов, которые описывались в литературе. И типичное мнение заключается в том, что пациенты с MOG, как правило, хорошо поправляются и восстанавливают зрение. Теперь мы захотели заняться нашим проектом, потому что собрали довольно много пациентов с MOG, у которых дела шли неважно, у которых в итоге была либо хорошая центральная острота зрения, но очень плохие поля зрения. Или у нас были пациенты, у которых также ухудшилась центральная острота зрения. В этом отношении мы заметили, что в этом центральном зрении, безусловно, отличается от типичного неврита зрительного нерва, при котором у подавляющего большинства пациентов восстанавливается центральная острота зрения, а их периметрия, которую мы измеряем с помощью периметрии Хамфри, обычно возвращается к исходному уровню у подавляющего большинства пациентов. Итак, это ключевые различия. Болезнь Девика, оптический нейромиелит, сильно отличается от MOG, потому что при оптическом нейромиелите клетка, на которую нападают антитела, является астроцитом. Астроцит - это поддерживающая клетка в центральной нервной системе. И в результате активации рецепторов аквапорина астроцит погибает. И когда астроцит погибает, это, очевидно, необратимый процесс. Мы знаем, что пациенты с NMO, если их не лечить быстро и агрессивно, на самом деле имеют плохие результаты по зрению. Таким образом, они представляют собой отдельную группу, которая, как мы знаем, требует агрессивного и быстрого лечения просто потому, что это астроцитопатия. И эти астроциты погибнут, если антитело-нарушитель не будет удалено, и удалено быстро. Итак, еще раз, подводя итог, ответ на ваш вопрос таков: типичный неврит зрительного нерва обычно зрение восстанавливается, при MOG - это, как вы упомянули, немного разнородная ситуация. И, при NMO, если пациентов не лечить быстро и агрессивно, зрение не восстановится, потому что конечным результатом является гибель астроцитов. И это необратимый процесс.

- Итак, похоже, мы действительно хотим выяснить, можем ли мы помочь определить, у каких пациентов с MOG может быть хороший результат, по сравнению с действительно плохим исходом по зрению, чтобы знать, кого из них нам нужно лечить более агрессивно и внимательно наблюдать. Отличный проект для изучения. Как вы оценивали пациентов для этого?
Как вы определили хороший результат по сравнению с плохим результатом по зрению? И было много споров о тестировании MOG. И поэтому мне немного любопытно, как вы диагностируете пациентов с MOG-невритом зрительного нерва для этого проекта.

- Сначала я отвечу на вторую часть вопроса. Итак, есть разные типы анализа, которые вы можете выполнить. Есть анализ ELISA, которое на самом деле больше не предполагается использовать.
И есть обследование, основанное на клетках. И затем, внутри обследования, основанного на клетках, есть разделение на живое и фиксированное тестирование. И живое, и фиксированное тестирование обладают довольно схожей чувствительностью для выявления заболевания. Разница, вероятно, около, мы говорим о 3%, может быть, 5%. Но в идеале мы хотели бы использовать тестирование на основе живых клеток, которое доступно не везде. И это довольно дорого. Ещё проблема со всеми этими тестами заключается в том, что на получение результата уходит примерно две недели, иногда больше, иногда немного короче. Но это действительно среднее значение. Немного сложно заставить их дать результаты раньше этого срока. Итак, вот как мы диагностируем это. Теперь, на что мы хотели обратить внимание, мы заметили, что большинство исследований на сегодняшний день, в которых рассматривался MOG, определяли результаты по зрению по центральной остроте зрения.

А мы знаем, что MOG имеет склонность воздействовать на оболочку зрительного нерва. Оболочка зрительного нерва содержит внутри себя аксоны ганглионарных клеток, которые расположены больше на периферии сетчатки, чем в центре сетчатки. Таким образом, у этих пациентов имеется определенный фенотип. У них часто будет хорошая центральная острота зрения, но плохое периферическое зрение. Поэтому мы хотели специально включить официальную периметрию в качестве одного из критериев для определения результата по зрению. Итак, что мы сделали, так это сказали, что любого, у кого центральное зрение не восстанавливается до 20/50, то есть любой, чье конечное зрение составляет 20/50 или хуже, и любой, у кого конечный результат по зрению на официальной периметрии составляет минус пять децибел или хуже, - это тот пациент, которого можно считать как имеющего плохой результат по зрению. Это должно быть или или. Это не обязательно должно быть и то, и другое, но одно из них.

- Итак, теперь у нас есть представление о том, как они были диагностированы и классифицированы. Расскажите нам, что вы обнаружили? Обращались ли пациенты с плохим зрением? И были ли какие-либо неожиданные результаты, которые вы получили после анализа данных?

- Итак, у нас было 45 пациентов, которых мы смогли изучить. У многих из этих пациентов были поражены оба глаза, поэтому у нас было больше глаз, чем пациентов. Такова была наша выборка. И то, что мы обнаружили, во многом соответствовало тому, что сообщалось в литературе, предшествовавшей этой статье. В среднем у пациентов при обращении было зрение 20/100 по таблице остроты зрения Снеллена, с которой мы все знакомы. Итак, никаких сюрпризов там не было. В нашем исследовании участвовало несколько больше женщин, но выборка не была массовой. В литературе говорится об отсутствии половой предрасположенности. У нас было несколько больше женщин. Возраст был около 44 лет, это средний возраст, так что это действительно совпадает с предыдущей литературой. Итак, никаких сюрпризов с точки зрения демографии при обращении пациентов. Мы были очень удивлены, узнав, что довольно большая часть наших пациентов в конечном итоге получила довольно плохой исход по зрению, что не было описано ранее. То есть, более 40% в итоге имели либо зрение 20/50 или хуже, либо среднее отклонение по официальной периметрии минус пять децибел или хуже. Итак, этой частью мы были удивлены.

- И что касается этого плохого результата по зрению, знаете ли вы, было ли это в основном по критериям поля зрения, критериям остроты зрения, или большинство пациентов соответствовали обоим критериям?

- Это тоже действительно отличный вопрос. Итак, примерно половина на половину. Таким образом, у половины пациентов была плохая острота зрения, а у половины пациентов было очень высокое среднее отклонение. Ну, на самом деле, я бы сказал, очень низкое среднее отклонение по официальной периметрии.

- Это действительно увлекательно. Я думаю, что это настоящий пробел в предыдущей литературе, поскольку ранее они рассматривали только остроту зрения. И как нейроофтальмологи, мы знаем, что это очень маленькая часть картины. Если мы считаем, что большой процент пациентов подвержен риску плохого исхода по зрению, и мы знаем, что время - это зрение при MOG-неврите зрительного нерва, стали бы вы выступать за что-то вроде "таблетки в кармане", когда пациенты с известным заболеванием, связанным с MOG, будут иметь заранее выписанный рецепт на мегадозу стероидов, которые они смогут принять при появлении боли или снижении зрения, в отличие от необходимости ждать до обращения в отделение неотложной помощи или к офтальмологу, что может привести к задержке в диагностике и лечении?

- Вы знаете, это действительно увлекательный вопрос, у которого много аспектов, если вы действительно хорошенько подумаете об этом. Давайте начнем с того, что в литературе говорится, что около 50% пациентов, половина пациентов с MOG, переживут только одно событие.
Таким образом, примерно у половины пациентов это будет монофазное заболевание, а примерно у другой половины, у них будут рецидивы. И у тех пациентов, у которых, как правило, наблюдается хотя бы один рецидив, у них, как правило, позже будет больше рецидивов. Итак, сразу же нам нужно подумать о том, чего мы не хотим, вы бы не хотели, чтобы пациенты с монофазным заболеванием принимали высокие дозы стероидов, которые явно не являются безобидными лекарствами, чтобы использовать их при таких заболеваниях, как сухость глаз или, я не знаю, неспецифических болях в глазу. Поэтому в идеале вы хотели бы обследовать этих пациентов до того, как они начнут принимать высокие дозы стероидов. Итак, я бы сказал, что если пациент, то есть это то, что мы делаем, мы говорим всем пациентам с MOG, что они могут прийти к нам без предварительной записи, они могут просто зайти, и мы их осмотрим, потому что этот осмотр не займет много времени. Вам просто-напросто нужно измерить их остроту зрения, их периметрию. И у вас будет информация, необходимая для определения того, является ли это истинным рецидивом или происходит что-то еще, что не требует лечения стероидами. Поэтому я бы сказал, что если пациент доступен в географическом отношении, географически доступен для того, чтобы быстро прийти и проконсультироваться со своим нейроофтальмологом, я бы сказал, что он должен просто сделать это, просто прийти и проконсультироваться с врачом, а не принимать таблетки. Но если они находятся где-то далеко, или у них нет доступа, или если у них уже был по крайней мере один рецидив, я думаю, что иметь "таблетку в кармане" - хорошая идея, потому что это позволяет им быстро начать лечение и, надеюсь, предотвратить плохой результат по зрению.

- Беспокоитесь ли вы из-за того, что ухудшения зрения задерживается на несколько дней после появления боли у этих пациентов, что, если они просто придут в клинику в первый день боли, мы можем получить ложноотрицательный результат при обычном обследовании и нормальном поле зрения? И ты говоришь: "О, с тобой все в порядке". Иди домой. А потом они возвращаются.

- Это отличный вопрос. Но мы всегда проводим беседу с этими пациентами и говорим им, что хотим, чтобы вы знали: то, что у вас есть, поддается лечению, но нам нужно иметь возможность лечить вас. Поэтому мы всегда говорим им, чтобы они следили за собой. И если у них есть какие-то сомнения, чтобы вернулись снова, у нас на самом деле не было никого, кого мы пропустили. Но мы всегда говорим им, что существует политика открытых дверей, и все действительно должны придерживаться политики открытых дверей для этих пациентов, потому что лечить их несложно, если у них действительно рецидив, а последствия отсутствия лечения могут быть, и ставки могут быть довольно высокими. Из этого нашего исследования вы можете видеть, что накопилось довольно много пациентов с плохим исходом, и довольно много из них на обоих глазах. Таким образом, это не всегда доброкачественное заболевание.

- Я думаю, что политика открытых дверей - отличный совет, потому что я не знаю об этом в вашем учреждении, но в моем, и, я думаю, во многих других, иногда существует ряд барьеров на пути от пациента к врачу, телефонные линии, сообщения и все такое прочее.

- У нас одинаковые условия, поэтому я просто говорю пациентам, что если вы почувствуете, что у вас рецидив, просто зайдите в клинику, сядьте, мне скажут, что вы здесь, и вас осмотрят.

- Мне нравится эта идея. И что вы узнали о прогностических факторах? Есть ли у нас способ узнать, у кого будет хороший результат, а у кого плохой во время обращения пациента? Можем ли мы сказать, что вот это тот пациент, которому я хочу проверять зрение каждый день, пока он принимает стероиды, и ему, возможно, потребуется экстренная терапия спасения на ранней стадии? Потому что мы знаем, что ранняя терапия спасения лучше, чем поздняя терапия спасения, или это всё ещё по типу, что нам нужно подождать и посмотреть?

- Что ж, единственное, что нам удалось выяснить, это то, что пациенты, которые получили лечение на ранней стадии, и на самом деле мы бы начали лечение эмпирически в день осмотра пациента. Если их симптомы соответствуют потенциальному невриту зрительного нерва, опосредованному антителами, мы бы начали лечение в этот же день. Таким образом, это было по сравнению с пациентами, которые ждали более двух недель с момента появления симптомов до начала лечения.
Это был единственный предиктор. Мы не смогли найти никакой корреляции между центральной остротой зрения при обращении и средним отклонением при официальной периметрии при обращении. Мы не смогли найти никаких прогнозирующих факторов на нейро-рентгенологических различиях между этими пациентами. Итак, единственное, что мы знаем на данный момент, это то, что если вы подозреваете, что это неврит зрительного нерва, опосредованный антителами, то действительно, время равно зрению. Итак, наше лечение без промедления, и это лучшее, что мы можем сделать.

- Потрясающе. Что ж, ребята, вы это слышали. Время равно зрению, когда мы говорим о неврите зрительного нерва, опосредованном антителами, и особенно у пациентов с тяжелой потерей зрения, отеком диска зрительного нерва, потерей зрения на оба глаза, и это не то, что мы привыкли видеть при обычном неврите зрительного нерва. Итак, я думаю, похоже, что мы почерпнули из этого исследования действительно важную информацию. После завершения этого исследования, есть ли у вас какие-либо новые вопросы или новые цели для исследований, связанных с MOG-невритом зрительного нерва, которыми, по вашему мнению, нам действительно нужно заняться в следующий раз?

- Действительно проницательный вопрос, знаете ли, Дрю как всегда, когда мы заканчиваем исследовательский проект, всегда размышляем и смотрим, хотим ли мы сделать больше по этой теме. Если нам нужно собрать здесь больше информации, мы продолжим оценивать различные переменные.
Мы хотим посмотреть прямо сейчас, мы проводим исследование, целью которого является попытка соотнести интенсивность усиления зрительного нерва и визуализации с конечным исходом по зрению. И предварительные данные показывают нам, что интересно, что чем больше усиления имеется при обращении пациента, то тем лучше будут исходы, и наоборот, чем меньше усиления будет, тем хуже будут исходы, предположительно, это потому, что степень усиления показывает степень воспаления. То есть, большая степень воспаления будет реагировать на терапию. Итак, мы продолжим рассматривать различные переменные, чтобы увидеть, что можем больше обнаружить, и узнать больше информации о том, у кого будут лучше исходы.

- Да, это увлекательно. Интересно, есть ли фактор, зависящий от времени, в том, что, когда вы осматриваете пациентов рано, у них может быть больше усиления на визуализации, и соответственно больше возможности для восстановления?

- Да, мы также пытаемся соотнести это, чтобы определить, когда делать МРТ. Поэтому мы пытаемся стандартизировать это, чтобы убедиться, что это всегда выполняется в течение определенного промежутка времени, не слишком рано, не слишком поздно, потому что да, именно так, как вы сказали, если вы делаете это слишком рано, усиления может быть недостаточно, а если вы делаете слишком поздно, также усиления может быть будет недостаточно, это должно быть выполнено в самый подходящий момент.

- Потрясающе. Что ж, Эд, большое спасибо, что присоединились к нам, и всем нашим слушателям, вы слушали беседу с доктором Эдвардом Марголиным, старшим автором статьи "Предикторы ухудшения зрения у пациентов с оптикомиелитом, ассоциированным с наличием антител к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов",  из нашего сентябрьского номера журнала "Офтальмология" за 2023 год. Спасибо за то, что выслушали. Если вам понравился подкаст, пожалуйста, оставьте нам отзыв и расскажите о нас своим друзьям и коллегам. Следите за нашим следующим выпуском через две недели.

- А пока подписывайтесь на нас в Twitter в AAO Journal.
Подкаст журнала "Офтальмология" ведет и продюсирует наша команда редакторов социальных сетей: доктор Слорин Провенчер, Эндрю Кэри, Мэтт Фанг, Раджас Рао и Эдмонд Чой. Он подготовлен и отредактирован веб-редактором Грегом Поковски и исполнительным редактором Мэй Пиа Трески. Особая благодарность нашим главным редакторам Расселу Ван Глдеру за офтальмологию, Эндрю Шекетту за офтальмологию сетчатки, Генри Джампелу за офтальмологию глаукомы и Эмили Чу за офтальмологическую науку.
Музыка И. Робинсона SDS из Pixabay.com. Вы можете подписаться на Apple podcast, Google podcast, Spotify или откуда угодно, где вы решите слушать. Также найдите это беседу и многое другое на aao.org slash podcasts. Следите за новостями подкастов, статьями, новыми выпусками и многим другим из всех наших журналов в AAO journal в Twitter. Спасибо за то, что выслушали.

Детали подкаста по ссылке выше, либо во вложенном аудио-файле и статье:
Аудио-файл
Статья

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры