Кровообращение в первую очередь для быстро кровоточащего пациента с травмой - пришло время пересмотреть азбуку оказания травматологической помощи (JAMA Surgery, май 2023)

17 мая 2023 г. в журнале JAMA Surgery опубликован обзор, подготовленный 2-мя из лидирующих травма-хирургов из США: "Кровообращение в первую очередь для быстро кровоточащего пациента с травмой - пришло время пересмотреть азбуку оказания травматологической помощи".
 
В чем заключается инновация?
 
Неконтролируемое кровотечение является основной причиной предотвратимой смерти после травм во всем мире. Травма является воплощением проблемы, зависящей от времени, поскольку время для контроля кровотечения и стабилизации повреждений, наряду с реанимационными мероприятиями, жизненно важно для выживания пациента. Для повышения эффективности первичной реанимации, особенно для врачей, кто менее знаком с лечением травм, были разработаны систематические протоколы первичной оценки и реанимации. Наиболее широко используемой и наиболее известной является система, разработанная Комитетом Американского колледжа хирургов (ACS) по травматологии: Программа расширенного жизнеобеспечения при травмах (ATLS). В этом протоколе для первичной оценки используется последовательность воздушные пути (А), дыхание (В), кровообращение (С), (совместно подход ABC), которая применялась в течение многих лет.

Доказательства, подтверждающие систематический подход ABC к травмированным пациентам, основаны на консенсусе экспертов, при этом имеется мало литературы, подтверждающей клиническое применение данной последовательности вмешательств. Во многих медицинских центрах в странах с высоким уровнем ресурсов, таких как городские травматологические центры в США, этот подход применяется одновременно (параллельно), а не последовательно. Но многие другие медицинские учреждения располагают меньшими ресурсами и не могут позволить себе выполнять такой подход одновременно. В этих странах с низким и средним уровнем дохода часто наиболее необходимым ресурсом является человеческий ресурс. Парадокс заключается в том, что в этих местах с меньшим количеством ресурсов проникающая травма, приводящая к значимым повреждениям и приводящая к быстрому кровотечению, встречается значительно чаще.
 
Физиологические реакции объясняют, почему ранняя интубация при гиповолемическом шоке, сопровождающим травму, может ухудшить перфузию. После быстрой последовательной интубации, вазодилятационный ответ часто вызывает постинтубационную гипотензию. Кроме того, вентиляция под положительным давлением уменьшает венозный возврат и сердечный выброс, что еще больше снижает перфузию. У пациентов, которые критически зависят от адренергической реакции для поддержания перфузии головного мозга и сердца, эта постинтубационная гипотензия может привести к смерти.
 
У пациентов с нетравматической остановкой сердца, фокус в протоколах сместился с изначального обеспечения доступа к дыхательным путям на поддержание перфузии путем оперативного начала компрессии грудной клетки.
 
В некоторых травматологических центрах по всему миру подход, основанный на приоритетности кровообращения, уже принят специально для пациентов с кровотечениями, которые можно прижать для контроля. Кампания "Останови кровотечение" - это национальная учебная программа, основанная ACS для обучения контролю кровотечений и готовности к чрезвычайным ситуациям.
 
Курс обучает 3 приемам, помогающим замедлить или остановить кровотечение, в том числе тому, как правильно использовать руки для надавливания на рану, как перевязать рану и как наложить жгут. Уделяя приоритетное внимание кровообращению у пациентов с кровотечением, которое можно контролировать прижатием, эта инициатива улучшает клиническую помощь во всем мире.
 
Данный обзор описывает преимущества приоритезации кровообращения у пациентов с источниками кровотечения, которые можно прижать и у пациентов с травмами туловища, кровотечение при которых невозможно прижать. Отсрочка интубации, насколько это возможно, позволяет избежать вредных последствий седации, миорелаксации и искусственной вентиляции легких с положительным давлением, но при при этом с использованием других методов для улучшения оксигенации и вентиляции легких. Эта отсрочка интубации, конечно, сопровождается ранним переливанием крови, пермиссивной гипотензией, применением прижатия, наложением повязок и жгутов у пациентов с травмами с кровотечениями, которые можно прижать . Другие инновационные методы могут улучшить сердечную и мозговую перфузию пациентов, в то время как хирург готовится выполнить операцию по остановке кровотечения у пациентов с травмами туловища, кровотечение при которых невозможно прижать.
 
Каковы ключевые преимущества по сравнению с существующими подходами?
 
Ключевыми преимуществами нацеливания на кровообращение в первую очередь по сравнению с традиционными подходами являются увеличение перфузии головного мозга и сердца у пациентов в экстремальных ситуациях и, возможно, улучшение выживаемости пациентов, травмы которых были вызваны высокоэнергетическими механизмами. Если мы сможем распространить это учение по всему миру, мы сможем помочь тем учреждениям, у которых недостаточно ресурсов и меньше персонала, действующего в качестве служб быстрого реагирования на местах и в отделениях неотложной помощи.
 
Как это повлияет на клиническую помощь?
 
Во многих травматологических центрах с большим объемом пациентов и большим количеством неотложных пациентов, которые регулярно лечат пациентов с профузными кровотечениями, нормой является задержка интубации до тех пор, пока хирург не будет готов к оперативному контролю кровотечения, одновременно проводя гемостатическую реанимацию сфокусированную на пермиссивной гипотензии и переливанию компонентов крови, включая цельную кровь. Если это нововведение будет применяться широко, мы, вероятно, сможем помочь большему числу пациентов с травмами, при которых раньше считалось, что они не выживут. Важно подчеркнуть, что другие достижения в области травматологии, такие как начало переливания цельной крови, сведение к минимуму инфузии кристаллоидов и расширение представления о первом пункте  (пункте А, дыхательные пути) за счет других методов обеспечения оксигенации и вентиляции легких, имеют решающее значение для улучшения результатов лечения пациентов.
 
Есть ли доказательства, подтверждающие преимущества данной инновации?
 
Существует несколько исследований, поощряющих изменение практики путём отсрочки интубации у пациентов с травмами с быстрым кровотечением. Шафи и Джентилелло опубликовали анализ National Trauma Data Bank, который показал, что догоспитальные интубации приводили к дальнейшей гипотензии у пациентов с гиповолемией. Имеется много исследований, суммированных в систематическом обзоре, который показал худшие результаты, когда у пациентов возникали дальнейшие эпизоды гипотензии после интубации.
 
Феррада и соавторы продемонстрировали улучшение клинических исходов как в исследовании, проведенном в одном учреждении, так и в многоцентровом исследовании. Другие публикации об использовании устройств для ранней остановки кровотечения из туловища также подтверждают это предположение. 

*Материал подготовлен с использованием машинного перевода. Если вы заметили неточность или ошибку, напишите в обратную связь (office@medelement.com). Спасибо!

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры