Быть или не быть вазопрессорам при травме? (Anesthesia & Analgesia, апрель 2021)

28 апреля 2021 г. в журнале Anesthesia & Analgesia опубликована обзорная статья “Вазопрессоры при травме: никогда не применять?”

Травматический геморрагический шок ответственен за смерть около 1,4 миллиона пациентов в мире каждый год.

Недавние достижения по реанимации пациентов с геморрагическим шоком включают раннее таргетированное применение транексамовой кислоты и индивидуализированные переливания компонентов крови не основании вискоэластических тестов.

Стратегии пермиссивной гипотензии и проблемы с возможными побочными эффектами привели к тому, что вазопрессоры не рекомендуются к применению как часть реанимационной стратегии. Посчитали, что применение вазопрессоров у пациентов с травматическими повреждениями будет пагубным и приведет к более худшим клиническим исходам.

В статье описывается патофизиология кровотечения и шока при травмах, патофизиология травматического повреждения головного мозга и травм спинного мозга, сравнение тупых и пенетрирующих травм, клинические данные по вазопрессорам при травмах.

Парадигма реанимации пациентов с травмами в настоящее время балансирует восстановление перфузии органов, обеспечение гемостатической реанимации и минимизации коагулопатии. Лечение включает компоненты крови, период пермиссивной гипотензии, быстрые методы визуализации и хирургические техники “контроля повреждений”.

В настоящее время имеются несколько руководств по лечению геморрагического шока от разных организаций, такие как European Guideline on Management of Major Bleeding and Coagulopathy Following Trauma, Advanced Resuscitative Care in Tactical Combat Casualty Care, Eastern Association for the Surgery of Trauma Clinical Practice Guidelines for Damage Control Resuscitation in Patients with Severe Traumatic Hemorrhage.

Общими принципами в каждом руководстве является минимизация применения кристаллоидных растворов, ранняя трансфузия компонентов крови в определенных соотношениях, и применение дополнительного гемостаза, такого как применение транексамовой кислоты.

Рекомендация по применению вазопрессоров содержится только в Европейском руководстве.

Реанимация с применением пермиссивной гипотензии является компонентом лечения геморрагического шока в раннем периоде и поддерживается несколькими организациями. По данному подходу можно почитать здесь.

Авторы описывают определенный критичный подход к роли пермиссивной гипотензии.

Авторы обосновывают, что имеются определенные клинические ситуации, при которых раннее применение вазопрессоров, таких как норадреналин или вазопрессин, может быть рекомендовано у пациентов с травмами (смотрите рисунок 3):



Например, после тупых травм очень часто имеется тяжелая травма головного мозга. Руководство Brain Trauma Foundation рекомендует достижение специфических уровне АД для достижения церебрального перфузионного давления 60-70 мм рт ст. Пагубный эффект пермиссивной гипотензии у пациентов с тяжелыми травмами с травматическим повреждением головного мозга является значимой проблемой.

Применение норадреналина или вазопрессина в данной популяции пациентов для поддержания церебрального перфузионного давления было успешно продемонстрировано и без увеличения заболеваемости. Более того, при острых массивных кровотечениях имеется сниженный венозный возврат, что приводит к сниженному сердечному выбросу, потере коронарного перфузионного давления и в конце концов к догоспитальной остановке сердца.

Введение вазопрессина или норадреналина поддерживает венозный возврат, сердечный выброс и коронарное перфузионное давление до выполнения хирургического гемостаза. В дополнение, персистирующее кровотечение и артериальная гипОтензия, которая не реагирует на повторные трансфузии компонентов крови, получит пользу от введения вазопрессоров для поддержания перфузии органов.

Введение вазопрессоров пациентам с геморрагическим шоком может выглядеть противоречащим принципам пермиссивной гипотензии и гипотензивной реанимации. Однако, ограниченные доказательства высокого качества поддерживают применение пермиссивной гипотензии, особенно в эру сбалансированной основанной на компонентах крови реанимации и возрождения трансфузии цельной крови. Более того, патофизиологические стадии кровотечения демонстрируют, что вазодилатация скорее всего развивается у пропорции гипотензивных пациентов с острой кровопотерей.

В данных клинических ситуациях, авторы поддерживают вазопрессорную терапию с применением норадреналина или вазопрессина. Эта позиция соответствует Европейскому руководству по лечению кровопотери после травм.

Однако, вазопрессоры у травмированных пациентов с кровотечением должны применяться с осторожностью и согласованно с внутри-сосудистой реанимацией (то есть, с ранней трансфузией компонентов крови). Решение по снижению вазопрессорной поддержки должно также приниматься в клиническом контексте улучшающегося метаболического кислотно-основного статуса и соответствующих эхокардиографических параметров и функции сердца.

Требуются исследования, чтобы более точнее определить временные промежутки с вазодилатацией и сосудистой дисфункцией после геморрагического шока, оптимальные цели АД и реанимационные стратегии, которые принесут наибольшую пользу критически травмированным пациентам.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры