Обучение и готовность специалистов сестринского дела к качественному медицинскому уходу за пациентами на экстракорпоральной мембранной оксигенации (ECMO) в период пандемии COVID-19

Автор материала: Агабекова Ботагоз Бахытбековна, специалист сестринского дела

Исследование проведено на базе НАО "Центр сердца Шымкент", Республика Казахстан

Период исследования: март 2020 – декабрь 2021 года

Совместно с: НАО "Национальный научный кардиохирургический центр", г. Нур-Султан

Аннотация

Актуальность: Нехватка квалифицированных специалистов сестринского дела (ССД) для работы с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) стала особенно заметна во время пандемии COVID-19.

Цель: Оценить знания и готовность ССД к качественному медицинскому уходу за пациентами на ЭКМО, изучить эффективность различных методов обучения.

Материалы и методы: Проспективное когортное исследование 36 ССД, разделенных на 3 группы: формальное обучение в ННКЦ (n=9), наставничество на рабочем месте (n=12), наблюдатели (n=15). Проводилось тестирование знаний до/после обучения и анкетирование готовности.

Результаты: Группа формального обучения показала рост знаний с 65% до 95% (+30%), группа наставничества – с 60% до 92% (+32%). Мотивация к обучению составила 80,55%, однако только 25% прошли формальное обучение (разрыв 55,55%). Страх перед работой с ЭКМО испытывают 38,89% ССД. Выживаемость пациентов на ЭКМО в Центре сердца Шымкент составила 16,67% vs 37,93% в ННКЦ и 48% по данным ELSO.

Выводы: Наставничество и формальное обучение показали высокую эффективность (рост знаний на 30-32%). Основной барьер – не отсутствие мотивации, а дефицит ресурсов для обучения. Разработанная 4-этапная модель обучения может повысить готовность ССД и потенциально улучшить выживаемость пациентов до уровня ННКЦ.

Ключевые слова: экстракорпоральная мембранная оксигенация, ЭКМО, специалисты сестринского дела, обучение медицинского персонала, наставничество, интенсивная терапия, COVID-19, готовность к уходу

ВВЕДЕНИЕ

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) – это метод временной поддержки жизни пациентов с потенциально обратимой сердечной и/или легочной недостаточностью, неподдающейся стандартной терапии. Во время пандемии COVID-19 применение ЭКМО значительно возросло, что выявило острую нехватку квалифицированных медицинских специалистов.

По рекомендациям ELSO (Организация экстракорпорального жизнеобеспечения) аппаратом ЭКМО могут управлять квалифицированные и обученные доктора, специалисты сестринского дела с опытом в интенсивной терапии и перфузиологи. В настоящее время в зарубежных клиниках уход за пациентами и аппаратом ЭКМО в значительной степени выполняются специалистами сестринского дела.

Проблема: Недостаток квалифицированных ССД для работы с ЭКМО. По данным настоящего исследования, только 25% ССД прошли формальное обучение, однако 58,33% уже оказывали уход за пациентами на ЭКМО, что создает разрыв в 33,33% между практикой и подготовкой.

Цель работы: Обучить и оценить знания и готовности специалистов сестринского дела к качественному медицинскому уходу за пациентами на ЭКМО.

Задачи исследования:

1. Провести обзор медицинской литературы о развитии ухода ССД за пациентами на ЭКМО
2. Провести анкетирование специалистов сестринского дела на базе АО "Центр сердца" города Шымкент
3. Выполнить статистический анализ полученных данных, обобщение и разработку рекомендаций

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: Проспективное когортное исследование со смешанным методом сбора данных (количественные и качественные данные).

База исследования: НАО "Центр сердца Шымкент" совместно с образовательной базой НАО "Национальный научный кардиохирургический центр" города Нур-Султан. Исследование проводилось с марта 2020 года по декабрь 2021 года.

Участники: 36 специалистов сестринского дела из отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Все участники принимали участие добровольно.

Таблица 1. Демографические характеристики участников исследования (n=36)

Группы исследования:

Группа 1 (n=9): Формальное обучение в ННКЦ города Нур-Султан + практика. Обучающий материал разработан совместно с ССД ННКЦ. Обучение проводилось в малых группах по 3 респондента (во избежание контакта во время COVID-19). Создана группа ЭКМО для консультаций с коллегами из Нур-Султана для обсуждения ошибок и сложностей.

Группа 2 (n=12): Наставничество без формального обучения. С открытием КВИ отделения в июне-июле 2020 года из-за нехватки медсестер более опытные и обученные 9 ССД интенсивного отделения со знанием ухода за пациентами на ЭКМО обучали на месте работы менее опытных 12 ССД методом наставничества.

Группа 3 (n=15): Наблюдатели без обучения и самостоятельной практики. Наблюдали за работой ССД с пациентами на ЭКМО, прошли только анкетирование готовности.

Методы сбора данных:

1. Тестирование знаний (Группы 1 и 2): Оценка знаний до и после обучения/практики.

2. Анкетирование готовности (все 36 участников): Проведено в ноябре 2021 года онлайн методом (программа Survio). Включало:

• Демографическую часть
• 15 вопросов о готовности к уходу за пациентами на ЭКМО (шкала 1-4: полностью не согласен → полностью согласен)
• Один открытый вопрос для предложений по улучшению качества ухода

РЕЗУЛЬТАТЫ

Эффективность обучения: рост знаний

Из открытого вопроса анкеты были получены следующие предложения:

• Выделить один пост ССД специально для пациентов на аппарате ЭКМО
• 90% времени занимает работа с программой КМИС – нужен отдельный пост для документации
• Проводить курсы обучения на знание аппаратов (ИВЛ, ЭКМО и т.д.)
• Для профилактики пролежней нужны дополнительные матрасы, круги и т.д.
• Провести обучение ССД по уходу за пациентами на аппарате ЭКМО
• Обучение по анализам (АЧТВ, КЩС, АСТ и т.д.)
• Тренинги с психологом для медсестер
• Нет алгоритма действий по уходу

Выживаемость пациентов на ЭКМО: сравнительный анализ

Таблица 3. Сравнительная статистика выживаемости пациентов на ЭКМО

Анализ: Выживаемость пациентов на ЭКМО в Центре сердца Шымкент (16,67%) значительно ниже, чем в ННКЦ (37,93%) и мировых показателей ELSO (48%). Это может быть связано с несколькими факторами:

• Недостаточная подготовка ССД (только 25% прошли обучение)
• Отсутствие алгоритмов и чек-листов ухода
• Первичный опыт применения ЭКМО в учреждении
• Тяжесть состояния пациентов

Потенциал улучшения: Обучение 100% ССД и внедрение системных процессов ухода может повысить выживаемость до уровня ННКЦ (37,93%), что на 21,26% выше текущего показателя.

ОБСУЖДЕНИЕ

Главные находки исследования

1. Высокая эффективность наставничества. Группа 2, обучавшаяся методом наставничества без формального обучения, показала рост знаний на 32%, что даже на 2% выше группы с формальным обучением. Это указывает на то, что при правильной организации наставничество может быть столь же эффективным, как и структурированное обучение, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

2. Формальное обучение дает стабильно высокие результаты. Группа 1 достигла 95% знаний (самый высокий показатель). Все участники группы показали результат выше 90%, что указывает на стабильность и надежность метода формального обучения.

3. Мотивация НЕ является проблемой. Вопреки распространенному мнению о нежелании медицинских работников обучаться, данные показали противоположное: 80,55% ССД хотят пройти обучение. Реальная проблема – организационные барьеры (недостаток программ, времени, ресурсов), а не отсутствие внутренней мотивации.

4. Страх существует, но преодолим. 38,89% ССД испытывают страх перед работой с ЭКМО, что является естественной реакцией на освоение сложной высокотехнологичной области. Однако 77,78% при этом готовы ухаживать за пациентами, а 86,11% признают необходимость психологической поддержки. Это указывает на осознание проблемы и готовность к ее решению.

5. Высокий уровень командности. 88,89% ССД считают командную работу важной, и столько же отмечают хорошие взаимоотношения между врачами и ССД. Это создает благоприятную основу для коллективного обучения и взаимной поддержки.

6. Критический разрыв теории и практики. ССД понимают важность различных аспектов ухода (психологический статус пациента – 75%, мультидисциплинарная команда – 74,89%), но не имеют практических инструментов: нет алгоритмов действий, нет чек-листов приема-передачи, 90% времени уходит на документацию в КМИС.

Связь между обучением ССД и результатами лечения пациентов

Сравнительный анализ выживаемости пациентов на ЭКМО показывает возможную связь между уровнем подготовки ССД и исходами лечения:

• ННКЦ города Астана (выживаемость 37,93%): систематическое обучение ССД, наличие образовательной базы
• Центр сердца Шымкент (выживаемость 16,67%): только 25% ССД прошли обучение, отсутствие стандартизированных протоколов

Разница в выживаемости составляет 21,26%, что может быть частично объяснено различием в подготовке персонала. Хотя на исходы влияют множественные факторы (тяжесть состояния пациентов, опыт команды, техническое оснащение), компетентность ССД играет важную роль в обеспечении качественного ухода и профилактике осложнений.

Ограничения исследования

• Небольшая выборка (n=36): Ограничивает статистическую мощность исследования и возможность глубокого анализа подгрупп.
• Одноцентровое исследование: Результаты могут не полностью отражать ситуацию в других учреждениях Казахстана.
• Короткий период наблюдения (21 месяц): Нет данных о долгосрочном сохранении знаний и навыков.
• Влияние пандемии COVID-19: Экстремальные условия могли повлиять на мотивацию и организацию обучения.
• Отсутствие объективных метрик качества ухода: Оценивались только знания и самооценка готовности, но не реальное качество ухода за пациентами.
• Низкий отклик на открытый вопрос: Только 2 респондента ответили на открытый вопрос, что ограничивает качественные данные.

• Разработать все чек-листы и алгоритмы
• Официально закрепить 9 ССД как наставников
• Запустить программу психологической поддержки
• Начать оптимизацию документооборота в КМИС

Среднесрочные меры (6-12 месяцев):

• Обучить всех ССД ОАРИТ (100% охват)
• Полностью внедрить 4-этапную модель обучения
• Создать специализированные посты для пациентов на ЭКМО
• Провести первую сертификацию ССД

Долгосрочные меры (1-2 года):

• Создать центр компетенций ЭКМО на базе Центра сердца Шымкент
• Добиться повышения выживаемости пациентов до уровня ННКЦ (37,93%)
• Стать базой для обучения ССД Туркестанской области
• Разработать национальные стандарты обучения ССД по ЭКМО для Казахстана

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование является первым в Казахстане по оценке знаний и готовности специалистов сестринского дела к уходу за пациентами на экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Главные результаты исследования показали, что обучение ССД для работы с ЭКМО эффективно как при формальном обучении (+30% рост знаний), так и при наставничестве на рабочем месте (+32%). Это особенно важно в условиях ограниченных ресурсов и экстренных ситуаций, таких как пандемия COVID-19.

Вопреки ожиданиям, внутренняя мотивация ССД к обучению оказалась очень высокой (80,55%), а основным барьером стал не психологический фактор, а недостаток организационных ресурсов – доступных программ обучения, времени, материально-технической базы. Разрыв между желанием учиться и возможностью пройти обучение составил 55,55%.

Критическое значение имеет связь между подготовкой персонала и результатами лечения пациентов. Выживаемость пациентов на ЭКМО в Центре сердца Шымкент (16,67%) значительно ниже, чем в ННКЦ Нур-Султан (37,93%), где существует системное обучение ССД. Это указывает на потенциал улучшения исходов лечения через повышение компетентности медицинского персонала.

Разработанная на основе результатов исследования 4-этапная модель обучения (теоретическое обучение 28 часов → практика с наставником 20+ часов → самостоятельная работа под супервизией → сертификация) может стать основой для создания национального стандарта подготовки ССД по ЭКМО в Казахстане.

Внедрение рекомендаций исследования – системы наставничества, практических алгоритмов и чек-листов, психологической поддержки ССД, оптимизации рабочих процессов – позволит не только повысить компетентность персонала, но и потенциально улучшить выживаемость пациентов на ЭКМО до уровня ведущих центров страны.

Научная новизна: Данное исследование впервые в Казахстане изучило готовность ССД к работе с ЭКМО, сравнило эффективность различных методов обучения и выявило связь между подготовкой персонала и результатами лечения пациентов. Результаты могут быть использованы для разработки образовательных программ в других высокотехнологичных областях медицины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). General Guidelines for all ECLS Cases. 2017. Available at: https://www.elso.org

2. Senge PM. The Fifth Discipline: The Art and Practice of the Learning Organization. New York: Doubleday; 1994.

3. Bandura A. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1977.

4. Knowles MS. The Modern Practice of Adult Education: Andragogy Versus Pedagogy. New York: Association Press; 1970.

5. Little M. The Learning Organization. In: Huber DL, ed. Leadership and Nursing Care Management. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2015:283-298.

6. Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):1965-1975.

7. Umeda A, Sugiki Y. Nursing Care for COVID-19 Patients Based on Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO). Glob Health Med. 2020;2(2):127-130.

8. Koons B, Sibert J. ECMO as a Bridge to Lung Transplantation: Nursing Practice Considerations in Critical Care. Crit Care Nurse. 2020;40(3):49-57.