Что нового в прикроватном УЗИ лёгких: разбор новых рекомендаций? (Intensive Care Medicine, октябрь 2026)

19 октября 2026 г. в журнале Intensive Care Medicine опубликована статья "Что нового в прикроватном УЗИ лёгких: разбор новых рекомендаций?".

Обзор статьи на русском языке, выполненный ИИ, можно почитать здесь (Внимание: в случае вопросов по обзору на русском языке, смотрите оригинал на английском языке).

В последние два года значительное внимание уделялось расширению роли УЗИ лёгких в интенсивной терапии.

Эта эволюция завершилась публикацией двух взаимодополняющих доказательных документов: один посвящён количественной оценке при УЗИ лёгких у взрослых и детей, другой обновляет первоначальный консенсус 2012 года о междисциплинарном клиническом применении УЗИ лёгких у взрослых. В этом комментарии мы выделяем действительно новые положения и поясняем смысл и границы тех формулировок, которые в официальных документах даны в сжатом виде (рис. 1).

Концептуальные достижения

Двойная роль: диагностика и количественная оценка

Главное концептуальное достижение — разделение диагностического и количественного применения УЗИ лёгких: не только на уровне понятий, которые оба уже присутствовали в рекомендациях 2012 года, но прежде всего с точки зрения необходимых подходов и методик. Диагностика отвечает на категориальный вопрос с помощью целенаправленного, основанного на паттернах сканирования; количественная оценка превращает находки в воспроизводимую количественную меру посредством стандартизированного исследования нескольких зон . Количественная оценка касается не только аэрации: она применяется также для оценки лёгочного застоя, объёма пневмоторакса и плеврального выпота. При диагностическом применении обычно нет необходимости делить грудную клетку на зоны и подсчитывать артефакты, за исключением дифференциальной диагностики диффузного и очагового интерстициального синдрома.

В  этом случае исследуют переднебоковые отделы грудной клетки, а количественный критерий, основанный на числе зон с положительными результатами, даёт первичную ориентировку у острого пациента. Количественные методики оценки аэрации и застоя, напротив, основаны на разделении грудной клетки на зоны и предусматривают полуколичественную оценку каждой из них. Такая внутрипациентская динамика не только позволяет мониторировать состояние, но и лежит в основе прогностической стратификации, позволяя соотнести риск конкретного пациента с риском других. Это наиболее существенное достижение по сравнению с рекомендациями 2012 года. Эти два способа применения следует разграничивать.

Как прогностический инструмент УЗИ лёгких предсказывает исход, связывая измерение с риском пациента в данный момент; как инструмент для выбора лечения оно информирует терапевтическое решение и тем самым может изменить течение заболевания. Доказательная база прогностической роли в настоящее время более прочная, чем база для применения в целях выбора лечения.
 
Три уровня диагностики
Теперь особо выделяются три уровня диагностики. Первый относится к основным признакам, для которых в обновлённых рекомендациях уточнены номенклатура и определения. Второй уровень — подлинная новизна — использует дополнительные признаки (распределение и количество B-линий, характеристики плевральной линии и их соответствие тяжести клинической картины; форма, края, воздушная бронхограмма и размеры консолидаций; сложность плеврального выпота и его связь с консолидацией), чтобы улучшить дифференциальную диагностику состояний с одинаковым элементарным паттерном. Третий уровень — итоговая клиническая интерпретация, в которой находки интегрируются в более широкую клиническую картину ("пазл"), где УЗИ лёгких может играть решающую роль, но никогда не должно быть достаточным основанием само по себе. Эти уровни сформулированы отдельно, поскольку их слишком часто смешивают. Признак, выявленный на первом уровне, сам по себе не позволяет поставить диагноз; ошибки, приписываемые УЗИ лёгких, нередко возникают не при выполнении исследования, а при последующей интерпретации. Навыки проведения исследования и его клинической интерпретации — не одно и то же: ультразвуковая находка служит отправной точкой для рассуждений, а не окончательным выводом.
 
Способность исключать диагнозы
Постановка конкретных диагнозов, особенно в определённых клинических ситуациях, например при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), вероятно, станет одним из наиболее перспективных будущих применений УЗИ в интенсивной терапии. Однако ещё один важный вывод заключается в том, что УЗИ лёгких особенно ценно не столько для подтверждения диагноза, сколько для исключения некоторых диагнозов и тем самым сужения круга возможных причин. Эта способность к исключению диагнозов основана на высокой чувствительности (и, соответственно, высокой отрицательной прогностической ценности) элементарных признаков: отсутствие признака делает соответствующее состояние маловероятным, даже если его наличие само по себе не подтверждало бы диагноз. Часто исключить заболевание можно уже на уровне основных признаков, тогда как для подтверждения требуются последующие этапы интерпретации. 

Рис. 1. Что нового в прикроватном УЗИ лёгких: от основ, заложенных в 2012 году, к рекомендациям 2025–2026 годов. На рисунке в восьми тематических областях представлены ключевые достижения, отражённые в документах 2025–2026 годов по сравнению с базовыми рекомендациями 2012 года. Для каждой области в среднем столбце приведены положения 2012 года, а в правом — соответствующие новые или уточнённые элементы. Интенсивность цвета обозначает статус каждого пункта: тёмно-синий — новое положение в рекомендациях 2025–2026 годов; светло-синий — уточнение по сравнению с 2012 годом; бледно-голубой — оговорка. Прочерк указывает на применение, которое не рассматривалось в 2012 году. ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром, СН — сердечная недостаточность, ИЗЛ — интерстициальное заболевание лёгких.

Новые клинические применения

Сердечная недостаточность и диализ
Прогностическая роль наиболее очевидна при сердечной недостаточности. При декомпенсации сердечной недостаточности количество B-линий коррелирует с тяжестью состояния и позволяет прогнозировать повторную госпитализацию и смерть как при поступлении, так и при выписке: речь идёт об остаточном, часто субклиническом застое, который можно не выявить при одной лишь клинической оценке. Поскольку эта прогностическая ценность не зависит от фракции выброса, она подчёркивает различие между функцией сердца и кардиогенным застоем; такой подход применим также при стенозе аортального клапана средней и тяжёлой степени, инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST и кардиогенном шоке. При хронической сердечной недостаточности B-линии помогают и при выборе лечения: коррекция терапии по результатам их мониторинга снижает число госпитализаций из-за декомпенсации. У пациентов на диализе ультразвуковые признаки застоя часто не соответствуют клиническим симптомам: отсутствие симптомов не всегда означает эуволемию, а этот скрытый объёмный перегруз прогнозирует смерть и сердечные события. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств того, что коррекция объёма удаляемой при диализе жидкости с учётом ультразвуковых признаков застоя повышает выживаемость.

Аэрация, застой и переносимость жидкости
У пациентов в критическом состоянии балл аэрации лёгких позволяет мониторировать эффекты положительного давления в конце выдоха (ПДКВ, PEEP), рекрутмент-манёвров и лекарственных препаратов, а также имеет прогностическую ценность. Однако его необходимо интерпретировать вместе с показателями механики дыхания и газообмена; значимые результаты можно получить только при строгой стандартизации повторных исследований.

Такая оценка обеспечивает лишь грубую полуколичественную характеристику: хотя её результаты коррелируют с эталонными методами, используемыми в научной литературе, и с тяжестью поражения лёгких, точность остаётся низкой из-за известных ограничений метода, артефактного характера ультразвуковых признаков и отсутствия линейной зависимости между классами баллов. Одно из конкретных ограничений касается перерастяжения: поскольку избыточное раздувание уже аэрированных участков не меняет балл, оценка аэрации не позволяет выявить этот риск. В будущем преодолеть это ограничение, возможно, поможет оценка уменьшения скольжения плевры, сопровождающего перерастяжение.

УЗИ лёгких может также помочь персонализировать лечение: оно позволяет не только отслеживать реакцию на вентиляцию, но и выбирать саму стратегию вентиляции. Различая очаговый и неочаговый тип поражения лёгких, исследование помогает подобрать индивидуальный подход: при неочаговом ОРДС применять более высокое ПДКВ и рекрутмент-манёвры, а при очаговом — более низкое ПДКВ и положение лёжа на животе. Этот подход в настоящее время сравнивают с традиционной вентиляцией в продолжающемся исследовании PEGASUS.

Отличительная особенность новых международных рекомендаций — чёткое разграничение оценок аэрации и застоя: это разные методики, валидированные в разных группах пациентов относительно разных эталонных методов и проводимые в разных областях грудной клетки. Кроме того, впервые введено понятие переносимости жидкости: отсутствие признаков застоя указывает на безопасный предел введения жидкости. Переносимость жидкости и ответ на инфузионную нагрузку — разные вопросы, и УЗИ лёгких позволяет оценить первое: оценка застоя служит ограничением безопасности, а не ориентиром для решения, следует ли вообще вводить жидкость. С этой точки зрения для более полной оценки УЗИ лёгких следует дополнять целенаправленным УЗИ сердца.

Пневмоторакс и плевральный выпот

Данные литературы теперь также поддерживают полуколичественную оценку пневмоторакса с градацией по классам тяжести на основании латеральности точки лёгкого (lung point), а также приблизительную оценку объёма плеврального выпота. Это такой же переход от бинарной оценки к градуированной, применённый к плевральной полости. Оба метода помогают определить необходимость и сроки дренирования, но не предназначены для точных измерений. Они позволяют наблюдать за пневмотораксом у постели пациента без повторных рентгенологических исследований в отделениях интенсивной терапии, обычных палатах и амбулаторных условиях.

Сохраняющиеся пробелы и дальнейшие направления

Оговорка и программа исследований
Хотя доказательная база применения УЗИ лёгких для прогноза и оценки тяжести постоянно расширяется, в рекомендациях подчёркивается, что данных пока недостаточно, чтобы установить пороговые значения, которые точно определяли бы тяжесть, характер поражения и прогноз при кардиогенном отёке лёгких, интерстициальном заболевании лёгких или ОРДС.

Подтверждённую прогностическую ценность метода нельзя принимать за валидированные числовые пороговые значения, готовые к использованию у постели пациента: первое доказано, второе — нет. Этот пробел сильнее сказывается на применении УЗИ для выбора лечения, чем на прогнозировании: прогноз риска опирается на уже установленные взаимосвязи, тогда как коррекция терапии по ультразвуковому целевому показателю требует валидированных пороговых значений, которых пока нет. Это предостережение одновременно задаёт направление будущих исследований — в надежде, что со временем будут валидированы или подтверждены точные, практически применимые пороговые значения для сердечной недостаточности, ведения ОРДС, отлучения от ИВЛ, интерстициальных заболеваний лёгких и диализа.
 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры