Клиническая политика: ключевой вопрос оценки и ведения взрослых пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с подозрением на острую венозную тромбоэмболию (Annals of Emergency Medicine, октябрь 2026)

В выпуске за октябрь 2026 г. журнала Annals of Emergency Medicine опубликована статья "Клиническая политика: ключевой вопрос оценки и ведения взрослых пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с подозрением на острую венозную тромбоэмболию".

Обзор статьи на русском языке, выполненный ИИ, можно почитать здесь (Внимание: в случае вопросов по обзору на русском языке, смотрите оригинал на английском языке).

Аннотация

Данная клиническая политика Американского колледжа врачей неотложной помощи (American College of Emergency Physicians, ACEP) посвящена ключевому вопросу оценки и ведения взрослых пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с подозрением на венозную тромбоэмболию. Подкомитет по подготовке документа провёл систематический обзор литературы для разработки рекомендаций, основанных на доказательствах, с целью ответа на следующий клинический вопрос: безопасно ли начало антикоагулянтной терапии и выписка из отделения неотложной помощи у взрослых пациентов с диагностированной острой тромбоэмболией лёгочной артерии? Доказательства были классифицированы, а рекомендации сформулированы с учётом силы имеющихся данных.

Введение
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — коагуляционное расстройство, включающее как тромбоз глубоких вен (ТГВ), так и тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), — представляет собой серьёзную проблему общественного здравоохранения. Хотя точная заболеваемость неизвестна из-за гиподиагностики, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщили в январе 2025 года, что до 900 000 человек в Соединённых Штатах (примерно 1 из 500) могут ежегодно заболеть ВТЭ, причём заболеваемость увеличивается с возрастом.4
В отдельных группах пациентов сообщалось, что уровень смертности, связанной с ВТЭ, составляет от 2% до 30%; в основном это обусловлено ТЭЛА. По оценкам, в Соединённых Штатах ежегодно происходит более 294 000 летальных случаев ТЭЛА, что составляет до 10% всех случаев смерти в стационарах. Учитывая значительную смертность, исторически связанную с ТЭЛА, пациентов традиционно госпитализировали для наблюдения и проведения парентеральной антикоагулянтной терапии.11,12 Поэтому рекомендации, позволяющие выделить пациентов, которых можно безопасно лечить дома вместо госпитализации, помогли бы снизить расходы как для самого пациента, так и для системы здравоохранения.

Разработка подкожно вводимых низкомолекулярных гепаринов и перорально принимаемых прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК, DOACs) сделала возможным безопасное начало амбулаторного лечения пациентов с неосложнённым ТГВ.11 Примерно у 95% и более пациентов, которым в итоге ставят диагноз острой ТЭЛА, при обращении отмечается гемодинамически стабильное состояние, а связанная с ним смертность составляет от 1% до 15%. Несмотря на наличие безопасных и эффективных вариантов амбулаторной антикоагулянтной терапии при острой ТЭЛА, доля пациентов отделения неотложной помощи (ОНП, ED) с ТЭЛА, имеющих низкий риск неблагоприятного исхода и выписываемых для амбулаторного лечения, оставалась относительно постоянной в период с 2012 по 2020 год.

В клинической политике ACEP 2018 года по острой венозной тромбоэмболической болезни были выявлены лишь ограниченные данные об исходах в подгруппах пациентов с низким риском ТЭЛА, находившихся в стационаре и получавших традиционную антикоагулянтную терапию. Однако были выявлены 2 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ, RCTs), в которых оценивались исходы пациентов с низким риском, госпитализированных и получавших традиционную антикоагулянтную терапию в течение 90 дней. В этих 2 исследованиях частота рецидива ВТЭ, крупного кровотечения и смертности от всех причин составляла приблизительно 1%, 2% и 2% соответственно.

Таким образом, стратегия амбулаторного лечения впервые диагностированной ТЭЛА считалась безопасной и эффективной, если последующая частота значимых неблагоприятных исходов не превышала показатели, наблюдавшиеся у пациентов, получавших традиционную госпитализацию с последующим амбулаторным лечением. В клинической политике 2018 года была сформулирована рекомендация уровня C в поддержку ранней выписки отдельных пациентов с острой ТЭЛА, соответствующих критериям низкого риска согласно правилам принятия решений Индекса тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии (PESI), упрощённого Индекса тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии (sPESI) или критериям Hestia.18 Для подготовки текущей клинической политики был сформирован новый подкомитет по ВТЭ с целью повторной оценки силы доказательств по этому критически важному вопросу и предоставления рекомендаций врачам неотложной помощи, рассматривающим возможность выписки пациентов с ТЭЛА низкого риска.

Хотя в большинстве исследований, включённых в наш систематический обзор, применялись сходные определения и методология, они существенно различались по нескольким важным параметрам, включая включение бессимптомных пациентов с ТЭЛА, набор пациентов в условиях, отличных от ОНП (например, в амбулаторной клинике или стационаре), применение критериев исключения, выходящих за рамки использованных для установления низкого риска, долю пациентов с онкологическими заболеваниями, схему антикоагулянтной терапии, определение "ранней выписки" и продолжительность наблюдения для оценки неблагоприятных исходов.

Резюме
В настоящее время имеются дополнительные высококачественные доказательства, подтверждающие безопасность амбулаторного лечения пациентов с острой тромбоэмболией лёгочной артерии, находящихся в отделении неотложной помощи и признанных пациентами низкого риска неблагоприятного исхода с использованием таких валидированных инструментов, как критерии Hestia, PESI или sPESI. У пациентов с ТЭЛА низкого риска, выписанных из отделения неотложной помощи домой и получающих амбулаторное лечение, исходы существенно не отличаются от исходов у пациентов, первоначально проходивших лечение в стационаре. Серьёзные неблагоприятные события в этой когорте очень редки и обычно происходят не более чем в 2% случаев. Что касается состава популяции пациентов, пациенты с онкологическими заболеваниями не исключались из рассмотренных исследований. Следует отметить несколько результатов, важных для врачей неотложной помощи. Во-первых, некоторые исследования правил принятия решений для пациентов низкого риска исключали пациентов при наличии состояний, не включённых в инструменты скрининга.

Например, социальные факторы учитываются критериями Hestia ("медицинская или социальная причина для госпитализации >24 часов" [инфекция, злокачественное новообразование, отсутствие системы поддержки]), однако они не включены в правила PESI или sPESI. Готовность врача выписать пациента с ТЭЛА низкого риска из отделения неотложной помощи может дополнительно зависеть от таких факторов, как наличие у пациента страхового покрытия и вид ресурсов, доступных для безопасного и надлежащего последующего наблюдения. Врачи неотложной помощи понимают, что успешное ведение пациента в амбулаторных условиях может зависеть не только от инструкций, предоставленных при выписке. Как показали Kline и соавт. в 2016 году, готовность врачей неотложной помощи выписывать пациентов с острой ТЭЛА домой в значительной степени зависит от их способности обеспечить последующее амбулаторное наблюдение. Уверенность врачей повышается при наличии специализированной клиники или маршрута последующего наблюдения, созданных и обеспеченных необходимыми ресурсами. Продолжают накапливаться данные в поддержку лечения пациентов с острой ТЭЛА низкого риска дома после обращения в отделение неотложной помощи при наличии надлежащего последующего наблюдения. Исходы у пациентов, признанных подходящими для выписки, по-видимому, не отличаются от исходов у пациентов, первоначально госпитализированных в стационар.

Рассмотрение амбулаторного лечения или "ранней выписки" пациентов с острой ТЭЛА можно считать безопасным у пациентов с низким риском неблагоприятных событий. Первоначальные рекомендации относили пациентов к группе низкого риска на основании отсутствия гипотензии или других признаков шока, а также повреждения или дисфункции правого желудочка. Впоследствии появились клинические правила принятия решений, включая PESI, sPESI и критерии Hestia, которые специалисты могли использовать для выявления пациентов с низким риском смерти в течение 30 дней.

Рекомендации 2026 года Американской ассоциации сердца (AHA)/Американского колледжа кардиологов (ACC) по острой ТЭЛА подтвердили результаты этого обзора, которые подчёркивают безопасность выписки пациентов с низким риском, у которых диагностирована острая ВТЭ.
 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры