Острая кишечная непроходимость. Диагностика и лечение пациентов в стационарных условиях. Клинический протокол МЗ Беларуси

В Справочной системе "МедЭлемент" опубликован клинический протокол МЗ Беларуси "Острая кишечная непроходимость. Диагностика и лечение пациентов в стационарных условиях".

Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту. 

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишкам вследствие механического препятствия или недостаточности двигательной функции кишки.

Выделяются следующие формы ОКН:

Механическая:

- странгуляционная (нарушение кровоснабжения кишки в месте нарушения пассажа. Встречается при завороте и узлообразовании, ущемлении, спайках брюшной полости, инвагинации. Клиническая картина характеризуется тяжелым течением и быстрым развитием осложнений – некроза кишки и перитонита. Наиболее характерны: острое начало, жестокий болевой синдром постоянного характера, ослабление или отсутствие перистальтики, тахикардия, иногда лихорадка и быстрое ухудшение общего состояния пациента);

- обтурационная (нарушение пассажа по различным отделам кишечника без нарушения его кровоснабжения. Чаще всего причиной такой формы являются опухоли, спайки брюшной полости, желчные камни, безоары);

Динамическая:

- паралитическая (развивается на основе пареза кишечника при воспалительных внутрибрюшных патологиях (перитонит, язвенный колит), метаболических нарушениях (уремия, сахарный диабет, гипотиреоз, гипокалиемия, нарушение обмена Ca++, Mg++));

- спастическая (может возникнуть при органических спинальных нарушениях, передозировке лекарственных препаратов (далее – ЛП) (опиоидов, холинолитиков, психотропных, антигистаминных ЛП)).

В документе также приведена классификация острой толстокишечной непроходимости (далее – ОТКН) опухолевой этиологии в зависимости от степени компенсации.

Диагностика

Клинические методы исследования

- медицинский осмотр

- общая термометрия

- подсчет частоты сердечных сокращений

- подсчет частоты дыхания

- измерение артериального давления

- аускультация легких, сердца

- пальпация и перкуссия живота

- пальцевое ректальное исследование.

Лабораторные методы исследования:

общий анализ крови (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита, содержания гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы);

общий анализ мочи.

Инструментальные методы исследования:

обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полостей;

электрокардиограмма (пациентам в возрасте 40 лет и старше).

Также даны пеерчень дополнительных диагностических мероприятий.  

Лечение

Планируемым результатом консервативного лечения является ликвидация симптомов ОКН.

Консервативное лечение пациентов с ОКН включает:

- адекватную аналгезию и (или) паранефральную блокаду с использованием ЛП:

лидокаин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 10 мг/мл 2 мл, 5 мл, 10 мл; 20 мг/мл 2 мл, 10 мл, однократное или постоянное введение анестетика через эпидуральный катетер 150–500 мг анестетика;

бупивакаин раствор для интратекального введения 5 мг/мл 4 мл (гипербарический), однократное или постоянное введение анестетика через эпидуральный катетер 37,5–225 мг анестетика +/ – эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000);

прокаин, раствор для инъекций 2,5 мг/мл, 5 мг/мл, 10 мг/мл, в паранефральную клетчатку 250–400 мг прокаина однократно;

- постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд или интестинальный зонд, заведенный за связку Трейца при помощи эндоскопа;

- постановку катетера в мочевой пузырь;

- проведение сифонных клизм по медицинским показаниям.

Приведены рекомендации по парентеральному введению лекарственных средств: спазмолитических, стимулирующих кишечную моторику (при атонии)антибактериальных ЛП при наличии признаков внутрибрюшной инфекции.

Даны схемы применения лекарственных препаратов у пациентов с отягощенным фармакологическим анамнезом и (или) множественной сопутствующей патологией (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, иные). А также стартовые антибактериальные лекарственные препараты, применяемые при тяжелом течении или при наличии признаков внутрибольничной инфекции.

Медицинскими показаниями к экстренному хирургическому вмешательству после поступления пациента в хирургическое отделение больничной организации являются:

- установленный диагноз странгуляционная ОКН

- признаки неразрешающейся непроходимости (сохранение или рецидив болей в животе, рвоты)

- появление мышечного напряжения передней брюшной стенки, свободной жидкости в брюшной полости при компьютерной томографии или УЗИ

- зондовое отделяемое более 500 мл в сутки или появление кишечного содержимого по зонду

- отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкой кишке и поступления его в толстую кишку.

Устранение причины ОКН осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных медицинских показаний к использованию различных методов:

- рассечение спаек

- резекция измененной кишки

- устранение заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке или неразделимом тонкокишечном конгломерате.

Приведены рекомендации по хирургическому вмешательству и предшествующих медицинских манипуляциях в зависимости от патологии. Приведена информация по возможным осложнениям. 

В документе также содержатся рекомендации по послеоперационному лечению пациентов с ОКН.