Детский нефротический синдром (Lancet, сентябрь 2023)

02 сентября 2023 г. в журнале Lancet опубликован обзор "Детский нефротический синдром".
 
Идиопатический нефротический синдром является наиболее распространенным гломерулярным заболеванием у детей. Кортикостероиды являются краеугольным камнем его лечения, а ответ на применение стероидов - основным прогностическим фактором.

Большинство детей реагируют на курс приема пероральных стероидов и определяются как страдающие нефротическим синдромом, чувствительным к стероидам. Среди детей, которые не реагируют, определяемых как имеющие стероидрезистентный нефротический синдром, большинство реагируют на иммуносупрессию второй линии, главным образом ингибиторами кальциневрина, а дети, у которых ответа не наблюдается, характеризуются множественной лекарственной устойчивостью.

Патофизиология нефротического синдрома остается неясной. В случаях иммуноопосредованного происхождения были описаны нарушения регуляции иммунных клеток и выработка циркулирующих факторов, которые повреждают клубочковый фильтрационный барьер. И наоборот, до трети случаев стероидрезистентного нефротического синдрома имеют моногенное происхождение. Нефротический синдром с множественной лекарственной устойчивостью часто приводит к почечной недостаточности и может вызвать рецидив после трансплантации почки.

Хотя стероидочувствительный нефротический синдром не влияет на функцию почек, у большинства детей с стероидочувствительным нефротическим синдромом наблюдается рецидивирующее течение, требующее повторных стероидных циклов со значительными побочными эффектами. Чтобы свести к минимуму заболеваемость, некоторым пациентам требуются стероидоисключающие иммунодепрессанты, включая левамизол, микофенолат мофетил, ингибиторы кальциневрина, моноклональные антитела против CD20 и циклофосфамид. Тщательный мониторинг и профилактические меры необходимы в начале и во время рецидива для предотвращения острых осложнений (например, гиповолемии, острого повреждения почек, инфекций и тромбоза), в то время как долгосрочное ведение требует минимизации побочных эффектов, связанных с лечением. У части детей заболевание переходит активным и во взрослый возраст.
 
Рисунок 1. Приблизительное распределение первопричин нефротического синдрома в зависимости от возраста и репрезентативных гистологических изображений:
 


Рисунок 2. Патофизиология детского нефротического синдрома (иммунная система и генетика):
 


Рисунок 3. Оценка, лечение и профилактика осложнений нефротического синдрома у детей:
 


Несмотря на значительные трудности, связанные главным образом с его редкостью и гетерогенностью, за последние несколько лет значительно улучшилось качество имеющихся данных, определяющих тактику лечения различных форм нефротического синдрома. Рандомизированные контролируемые исследования показали, как оптимизировать лечение кортикостероидами начального эпизода и первого рецидива нефротического синдрома, а также как реагировать, когда рецидив спровоцирован острой инфекцией, что приводит к избеганию стероидов и к простым и понятным протоколам приема стероидов.

Более того, рандомизированные контролируемые исследования доказали безопасность и эффективность левамизола, особенно при часто рецидивирующем нефротическом синдроме, и должны способствовать пропаганде глобального распространения этого недорогого, но часто недоступного препарата. Другие рандомизированные контролируемые исследования подтвердили эффективность ритуксимаба при часто рецидивирующем нефротическом синдроме и стероидзависимом нефротическом синдроме и предоставили ключевые доказательства его оптимального применения в комбинации с микофенолатом мофетилом при тяжелых формах стероидзависимого нефротического синдрома.

Глобальные усилия привели к разработке международного руководства, направленного на содействие единообразному лечению, основанному на доказательствах, с учетом неравенства ресурсов в различных географических регионах. Более того, наше понимание лежащего в основе патогенеза развилось благодаря генетическим исследованиям, которые выявили множественные моногенные формы, когорты ассоциаций в масштабах всего генома и иммунологическим исследованиям, которые привели к обнаружению патогенных аутоантител (т.е. антител к антинефрину) и идентификации субпопуляций В-клеток, предсказывающих рецидив. В панелях 2 и 3 авторы суммируют текущие противоречия и нерешенные исследовательские вопросы, которые следует изучить в ближайшие годы.
 

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры