Выбор наиболее эффективной терапии при субмассивной тромбоэмболии легочной артерии (Cardiovascular Revascularization Medicine, январь 2024)

10 января 2024 г. в журнале Cardiovascular Revascularization Medicine опубликована редакторская статья по выбору наиболее эффективной терапии при субмассивной тромбоэмболии легочной артерии.

Данная редакторская статья обсуждает опубликованную в этом же номере журнала статью.

Острая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), третья по распространенности причина сердечно-сосудистой смерти в Соединенных Штатах, подразделяется на 3 клинические ситуации в зависимости от наличия или отсутствия нестабильности гемодинамики и нагрузки правого желудочка (ПЖ) (например, дисфункция ПЖ, патологические сердечные биомаркеры) (Таблица 1). Варианты лечения ТЭЛА включают системную антикоагуляцию (СА), тромболизис (системный или направленный с помощью катетера [стандартный или с помощью ультразвука]) и эмболэктомию (катетерную или хирургическую). В то время как стратегии лечения ТЭЛА низкого риска и массивной (высокого риска) ТЭЛА ясны и основаны на существенных доказательствах, оптимальная стратегия лечения субмассивной (среднего риска) ТЭЛА остается противоречивой.

Таблица 1. Системы классификации степени тяжести ТЭЛА, определенные тремя международными руководствами.



Поскольку у пациентов с субмассивной ТЭЛА может развиться декомпенсация до массивной ТЭЛА с обструктивным шоком, определение оптимальной стратегии лечения субмассивной ТЭЛА имеет первостепенное значение. Исследование PEITHO (тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии) продемонстрировало, что системный тромболизис при субмассивной ТЭЛА предотвращает декомпенсацию гемодинамики, но увеличивает риск крупного кровотечения и инсульта. Поэтому, руководства European Society of Cardiology 2019 года и American College of Chest Physicians 2021 года не рекомендуют применять системный тромболизис у пациентов с субмассивной ТЭЛА, которые гемодинамически стабильны, и вместо этого рекомендуют СА.

Катетерный тромболизис (КТЛ) был разработан для достижения тромболитического эффекта, аналогичного системному тромболизису, при минимизации осложнений в виде кровотечений за счет использования локализованной доставки с более низкими дозировками тромболитиков. Многочисленные исследования оценивали безопасность и эффективность КТЛ при субмассивной ТЭЛА по сравнению с другими терапевтическими стратегиями в попытке определить оптимальное лечение субмассивной ТЭЛА. Авторский мета-анализ 12 исследований продемонстрировал лучшие результаты при применении КТЛ по сравнению только с СА, выявив более низкую госпитальную, 30-дневную и 90-дневную смертность и сходную частоту крупных и незначительных кровотечений.

В этом выпуске журнала Cardiovascular Revascularization Medicine Аль Хеннави и соавт. сообщают о мета-анализе 23 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), включавших 2521 пациента с субмассивной ТЭЛА. Исследование показало, что стандартный КТЛ имеет самую низкую вероятность смертности и незначительных кровотечений по сравнению с СА, системным тромболизисом и КТЛ с помощью ультразвука, что позволяет предположить, что стандартный КТЛ должен быть предпочтительным методом лечения субмассивной ТЭЛА. Хотя в этом исследовании сообщалось о лучших результатах стандартного КТЛ, чем КТЛ с помощью ультразвука, предыдущие исследования продемонстрировали сходные преимущества в гемодинамике, восстановлении ПЖ и клинических исходах между стандартным КТЛ и КТЛ с помощью ультразвука. Кроме того, авторы обнаружили, что системный тромболизис уменьшает рецидивы ТЭЛА и сокращает продолжительность пребывания в стационаре у пациентов с субмассивной ТЭЛА по сравнению только с СА, но приводит к увеличению объема кровотечений.

Однако заслуживает рассмотрения другой метод лечения, не описанный в настоящем исследовании: эмболэктомия. В то время как эмболэктомия (катетерная или хирургическая) обычно выполняется пациентам с массивной ТЭЛА, современные исследования указывают на потенциальную роль эмболэктомии при субмассивной ТЭЛА. Авторский метаанализ, состоящий из 7 исследований и включающий 1256 пациентов, сравнивающих результаты КТЛ с эмболэктомией, выявил сходные показатели госпитальной смертности, серьезных кровотечений и инсульта, независимо от метода эмболэктомии (катетерной или хирургической), при субмассивной ТЭЛА.

Основанный на современных доказательствах подход к стратификации риска и основанному на оценке риска лечению острой ТЭЛА представлен на рисунке 1. Исследование Аль Хеннави – и данный раздел в общем – ограничены небольшими размерами выборки доступных в настоящее время исследований. Продолжаются многочисленные крупные РКИ, сравнивающие терапевтические стратегии при субмассивной ТЭЛА: HI-PEITHO (Катетерный с помощью ультразвука, тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии среднего и высокого риска, NCT04790370) сравнивает КТЛ с помощью ультразвука плюс СА, против только СА; PEERLESS (NCT05111613) сравнивает КТЛ с катетерной эмболэктомией с помощью системы FlowTriever (Inari Medical, Ирвайн, Калифорния); и LUNGEMBOLISM (Хирургическая эмболэктомия легочной артерии в сравнении с катетерным тромболизисом в лечении тромбоэмболии легочной артерии, NCT03218410) сравнивает КТЛ с хирургической эмболэктомией у пациентов с субмассивной или массовной ТЭЛА.

Рис. 1. Предлагаемый подход к стратификации риска и риск-ориентированному лечению острой ТЭЛА.



Окончательно, современные данные, объединенные Al Hennawi и соавт., поддерживают КТЛ в качестве терапии первой линии при субмассивной ТЭЛА для улучшения выживаемости, особенно учитывая отсутствие повышенного риска кровотечений при стандартном КТЛ по сравнению только с СА. Однако вопрос об оптимальном лечении субмассивной ТЭЛА остается без ответа: с нетерпением ожидаемые данные о КТЛ с помощью ультразвука и катетерной эмболэктомии могут изменить схему лечения в ближайшем будущем.

Детали смотрите в 2-х вложенных статьях:
- Редакторская статья
- Статья с исследованием

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры