Подход к пациенту с симптомами рефрактерного запора (American Journal of Gastroenterology, май 2026)

26 мая 2026 г. в журнале American Journal of Gastroenterology опубликована статья по подходу к пациенту с симптомами рефрактерного запора.
 
Ведение пациентов с симптомами, обусловленными рефрактерным запором, остаётся сложной, но часто встречающейся клинической проблемой для врачей-гастроэнтерологов.

Хотя недавнее обновление клинических рекомендаций даёт базовую основу, лечение симптомов рефрактерного запора часто требует нюансированного подхода, выходящего за рамки стандартных руководств. Этот подход должен включать детальное выявление факторов, вызывающих симптомы, согласование ожиданий пациента и разработку индивидуализированного плана лечения, ориентированного на преобладающие симптомы.
 
Признавая вариабельность факторов, обусловливающих симптомы рефрактерного запора, авторы стремятся предложить основу для более индивидуализированной стратегии и подчеркнуть несколько практических принципов, заслуживающих особого внимания. У пациентов, у которых отмечается недостаточный ответ или развивается парадоксальная непереносимость (например, диарея, императивные позывы) даже на низкие дозы препаратов (Таблица 1), клиницистам следует самостоятельно пересмотреть имеющиеся ранее снимки визуализации для оценки переполнения толстой кишки каловыми массами (Рисунок 1), поскольку рентгенологическое описание бремени каловых масс неоднородно и нестандартизированно (или, в качестве альтернативы, назначить однократную обзорную рентгенографию органов брюшной полости). При значительном переполнении толстой кишки каловыми массами проведение очищения толстой кишки (полной или модифицированной дозой) перед началом поддерживающей терапии может повысить эффективность последующего поддерживающего режима. Этот подход следует применять с осторожностью у пациентов, которые испытывают облегчение только после полного "опорожнения", поскольку им требуется корректировка ожиданий относительно результатов поддерживающей терапии, а также коррекция возможной висцеральной гиперчувствительности, лежащей в основе симптомов.
 
У многих пациентов поддерживающая терапия (когда доминирующим фактором симптомов остаётся частота стула или его консистенция) требует комбинации препаратов из разных механизмов действия после оптимизации отдельных средств или при ограничении эскалации дозы побочными эффектами. Например, применение лактулозы часто ограничивается вздутием живота, и она не продемонстрировала большей эффективности по сравнению с другими осмотическими слабительными, однако нередко остаётся обязательным этапом терапии перед переходом к другим средствам. Сохраняются заблуждения относительно долгосрочной безопасности стимулирующих слабительных; накопленный клинический опыт и обзор данных не подтверждают опасений по поводу физиологической "зависимости" при длительном применении . Стимулирующие слабительные особенно полезны в качестве адъювантной поддерживающей терапии у пациентов с нейрогенными нарушениями функции кишечника. Эскалация терапии может включать комбинацию препаратов, одобренных FDA, а также офф-лейбл средства (например, пиридостигмин, реже колхицин) у тщательно отобранных пациентов (Таблица 1). Прокинетики могут быть особенно полезны пациентам с пангастроинтестинальной дисмотильностью, такой как гастропарез и хроническая псевдообструкция кишечника.
 
Напротив, у пациентов, у которых рефрактерные симптомы преимущественно проявляются абдоминальной болью или вздутием живота (при отсутствии существенного переполнения толстой кишки каловыми массами), секретатоги (включая линаклотид и плеканатид, в меньшей степени - лубипростон) и «ретенагог» тенапанор продемонстрировали пользу при висцеральной гиперчувствительности. Клиницистам следует информировать пациентов, что улучшение боли и вздутия отстаёт от изменений, связанных со стулом; большинство пациентов отмечают эффект через 4–6 недель, хотя он может наступить до 12 недель. Нейромодуляторы могут усиливать обезболивающий эффект и показали пользу даже у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с запорами, несмотря на опасения относительно их запоро-образующего действия. Часто требуется комбинация периферически действующего препарата (например, секретатога или ретенагога) с менее запоро-образующим нейромодулятором, таким как трициклический антидепрессант со вторичным амином (например, нортриптилин, дезипрамин) или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI) (Таблица 1), для полного купирования симптомов висцеральной гиперчувствительности.

Иллюстрации и таблицы в материале:

Рисунок 1. Примеры обзорных рентгенограмм органов брюшной полости с переполнением толстой кишки каловыми массами.
 
Таблица 1: Препараты для лечения симптомов рефрактерного запора.
 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры