От операционной до патологоанатомического заключения: консенсус по методу Дельфи в отношении патологоанатомической оценки цитологии перитонеальной жидкости и биоптатов брюшины при стадирующей лапароскопии по поводу рака желудка (Gastric Cancer, окт. 2026)

03 октября 2026 г. в журнале Gastric Cancer опубликована статья "От операционной до патологоанатомического заключения: консенсус по методу Дельфи в отношении патологоанатомической оценки цитологии перитонеальной жидкости и биоптатов брюшины при стадирующей лапароскопии по поводу рака желудка".

Обзор статьи на русском языке, выполненный ИИ, можно почитать здесь (Внимание: в случае вопросов по обзору на русском языке, смотрите оригинал на английском языке).

Брюшина — наиболее частая локализация метастатического распространения рака желудка (РЖ). До 31% пациентов уже на момент установления диагноза имеют перитонеальные метастазы (ПМ) , и ещё у 24% метахронные ПМ развиваются после потенциально радикального лечения.

Такая закономерность позволяет предполагать, что скрытая перитонеальная диссеминация может присутствовать уже при первичном обращении. Прогноз при перитонеальной диссеминации неблагоприятный: медиана общей выживаемости составляет лишь два–четыре месяца у нелеченых пациентов и девять–десять месяцев у получающих системную химиотерапию. Поэтому раннее и точное выявление ПМ необходимо для правильного выбора лечения и доступа к новым лечебным стратегиям. Однако чувствительность обычных методов визуализации в отношении малообъёмного перитонеального поражения ограничена. В связи с этим международные рекомендации предусматривают стадирующую лапароскопию с биопсией подозрительных очагов брюшины, а также цитологическую оценку асцита и/или перитонеального лаважа у отдельных пациентов с местно-распространённым РЖ. Это клинически важно, поскольку опухолево-положительная цитология может изменить стадию, лечебный замысел и возможность включения в клинические исследования.

Тем не менее диагностическая ценность цитологии перитонеальной жидкости остаётся недостаточной: сообщаемая чувствительность составляет около 50%. Вследствие этого ложноотрицательные результаты встречаются часто и могут приводить к неверным лечебным решениям.

Хотя показания к стадирующей лапароскопии хорошо определены, действующие рекомендации по РЖ содержат мало практических указаний по патологоанатомической обработке, проводке и оформлению заключений в отношении образцов перитонеального лаважа и асцита, а также биоптатов брюшины, полученных во время процедуры. Существующие патологоанатомические протоколы этот пробел не восполняют. Протокол Коллегии американских патологоанатомов (College of American Pathologists) по РЖ ориентирован на резекционные препараты и прямо исключает цитологические образцы, тогда как патологоанатомические наборы данных по опухолям яичника, колоректальному раку и перитонеальным злокачественным новообразованиям рассчитаны на более крупные резекционные препараты, а не на небольшие образцы лаважа и биопсии, с которыми сталкиваются при стадирующей лапароскопии по поводу РЖ. Хотя японские и корейские рекомендации по РЖ признают клиническое значение цитологии перитонеальных смывов, имеющиеся положения в основном касаются классификации и лечебных последствий, а не подробных патологоанатомических алгоритмов. Рекомендации в японской справочной литературе, по-видимому, сосредоточены на заборе материала и приготовлении цитологических препаратов. Насколько известно авторам, комплексной схемы оценки полученной при лапароскопии перитонеальной жидкости и небольших биоптатов брюшины, включая дополнительные методы и структурированное заключение, а также интеграции с мультидисциплинарным обменом информацией в этой ситуации, не существует.

Отсутствие стандартизации клинически значимо, поскольку диагностическая ценность цитологии перитонеальной жидкости зависит от множества преаналитических и аналитических факторов. Недавний многоцентровый опрос японских центров большого объёма продемонстрировал существенные межучрежденческие различия в заборе материала, фиксации, цитопрепарации и частоте положительных заключений. Аналогичным образом систематический обзор показал значительную вариабельность применения и интерпретации цитологии перитонеальной жидкости в ведении РЖ, а недавнее многоцентровое европейское исследование показало, что выход цитологического исследования зависит от техники перитонеальных смывов. В совокупности эти наблюдения позволяют предполагать, что различия в заборе, обработке, проводке, интерпретации и оформлении заключения могут дополнительно снижать чувствительность и воспроизводимость и без того несовершенного теста.

Признавая необходимость большей стандартизации, недавние нидерландские и европейские исследования по методу Дельфи, проведённые под руководством хирургов, сформулировали консенсусные рекомендации по выполнению стадирующей лапароскопии при РЖ и хирургической отчётности. Однако сопоставимых рекомендаций, ориентированных на патологию, для оценки образцов лаважа, асцита и небольших биоптатов брюшины, получаемых при этой процедуре, не существует.

Целями настоящего консенсусного исследования по методу Дельфи были:

1) оценить неоднородность текущей практики и экспертного мнения в отношении этих образцов;
2) разработать основанные на консенсусе рекомендации по их оценке и оформлению заключений;
3) определить существенную клиническую информацию, необходимую для оптимизации обмена сведениями между хирургами и патологоанатомами.

Иллюстрации и таблицы в материале:

Рис. 1. Блок-схема модифицированного консенсусного процесса по методу Дельфи в отношении патологоанатомической оценки цитологии перитонеальной жидкости и биоптатов брюшины, полученных при стадирующей лапароскопии по поводу рака желудка.

Рис. 2. Результаты консенсуса по методу Дельфи по цитологическим утверждениям в разрезе доменов во 2-м раунде. Для каждого цитологического домена показана доля ответов «согласен» (зелёный цвет) и «не согласен» (красный цвет) по каждому утверждению (дихотомическая шкала; консенсус определён как согласие не менее 70%). Числа внутри столбцов указывают число членов экспертной группы, выбравших соответствующий вариант ответа. Галочка означает, что консенсус достигнут, крестик — что консенсус не достигнут.

Рис. 4. Пример малозаметного перитонеального метастаза, для подтверждения которого требуются дополнительные методы. A. Биоптат брюшины, окрашенный гематоксилином и эозином, при малом увеличении: фиброз и слабо выраженная пролиферация мезотелия без очевидных опухолевых клеток. B. При большем увеличении на препарате, окрашенном гематоксилином и эозином, виден небольшой очаг атипичных клеток, подозрительный в отношении метастаза аденокарциномы. C. Окраска PAS-D выявляет внутрицитоплазматический муцин в этих клетках (характерные примеры обведены). D. Иммуногистохимическое исследование с антителами к CDX2 демонстрирует ядерную позитивность, что подтверждает желудочно-кишечное происхождение (характерные примеры обведены). Данный пример иллюстрирует консенсусную рекомендацию рассматривать дополнительные методы при биоптатах брюшины с неспецифическими или подозрительными изменениями.

Рис. 7. Обзор шаблонов заключений по цитологии перитонеальной жидкости и биоптатам брюшины, полученным при стадирующей лапароскопии по поводу рака желудка. A. Шаблон заключения по цитологической оценке перитонеальной жидкости, полученной при стадирующей лапароскопии по поводу рака желудка. B. Шаблон заключения по гистологической оценке биоптатов брюшины, полученных при стадирующей лапароскопии по поводу рака желудка. Ниже шаблоны представлены в виде таблиц, а не в виде рисунка.

Таблица A. Структурированный шаблон заключения по цитологической оценке перитонеальной жидкости, полученной при стадирующей лапароскопии по поводу рака желудка. Соответствует рисунку 7A оригинала. Квадратные скобки обозначают поля для заполнения; квадрат в скобках [ ] — отметка выбора.

Таблица B. Структурированный шаблон заключения по гистологической оценке биоптатов брюшины, полученных при стадирующей лапароскопии по поводу рака желудка. Соответствует рисунку 7B оригинала.
 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры