Аргументы в пользу сердечно-сосудисто-почечно-печёночно-метаболического синдрома (Nature Reviews Nephrology, октябрь 2026)

08 октября 2026 г. в журнале Nature Reviews Nephrology опубликована статья "Аргументы в пользу сердечно-сосудисто-почечно-печёночно-метаболического синдрома".

Обзор статьи на русском языке, выполненный ИИ, можно почитать здесь (Внимание: в случае вопросов по обзору на русском языке, смотрите оригинал на английском языке).

Печень играет центральную роль в сердечно-сосудисто-почечно-метаболическом синдроме, но отсутствует в его текущем определении.

Сердечно-сосудисто-почечно-печёночно-метаболическая концепция, признающая стеатозную болезнь печени как следствие и усилитель многоорганного поражения, могла бы улучшить прогнозирование риска и способствовать разработке новых методов лечения.

Сердечно-сосудисто-почечно-метаболический (CKM) синдром, формализованный American Heart Association в 2023 году, представляет собой значительный прогресс в признании механистической и клинической взаимозависимости сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек (ХБП) и метаболической дисфункции. Рассматривая эти состояния как единую патофизиологическую сущность, а не как отдельные коморбидные заболевания, концепция CKM создаёт основу для интегрированных подходов к стратификации риска и терапевтическому ведению. Однако текущая концепция CKM прямо не включает печень в качестве основного компонента.

Будучи основным местом глюконеогенеза, биосинтеза и катаболизма липидов, метаболизма желчных кислот и синтеза белков плазмы, печень занимает центральное положение в метаболической сети, которая связывает сердце, почки и жировую ткань в норме и при метаболических заболеваниях. Накопленные данные всё в большей степени подтверждают расширенную сердечно-сосудисто-почечно-печёночно-метаболическую (CKLM) концепцию как более точное отражение взаимозависимых многоорганных осложнений метаболического синдрома. Продолжение использования концепции CKM без явного включения печени создаёт риск недооценки истинного риска заболевания и упущения возможностей модификации многоорганного поражения.

Поражение печени как индикатор и усилитель риска CKM
Стеатозная болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией (MASLD), ранее называвшаяся неалкогольной жировой болезнью печени, поражает более 30% взрослых во всём мире и является наиболее распространённым хроническим заболеванием печени в мире. Прогрессирующая некровоспалительная форма MASLD — стеатогепатит, ассоциированный с метаболической дисфункцией (MASH), характеризующийся баллонной дистрофией гепатоцитов, лобулярным воспалением и фиброзом, присутствует примерно у 5% населения мира, а его распространённость увеличивается параллельно эпидемиям ожирения, артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа. В популяционных когортах большинство лиц с MASLD соответствуют критериям синдрома CKM стадии ≥2, а более высокие стадии CKM независимо связаны с большей выраженностью фиброза печени и повышенной смертностью от заболеваний печени и сердечно-сосудистых заболеваний.

И наоборот, неинвазивные суррогатные маркеры фиброза печени и индексы жировой дистрофии печени прогнозируют развитие ХБП и серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий даже после поправки на традиционные факторы риска. Эти двунаправленные наблюдения позиционируют заболевание печени одновременно как центральный интегратор системного метаболического стресса и активное звено многоорганного поражения и указывают на два взаимодополняющих пути. Во-первых, заболевание печени и фиброз отражают системное воздействие метаболических факторов повреждения, которые также поражают сердце и почки. Поэтому печень можно рассматривать как индикатор совокупного кардиометаболического поражения. Во-вторых, больная печень является источником патогенных сигналов (посредством секретируемых гепатокинов, липидных медиаторов и внеклеточных везикул), которые вызывают сосудистую дисфункцию, ремоделирование жировой ткани и сердца и повреждение почек. Таким образом, печень выступает усилителем многоорганного поражения.

Заболевание печени как прямой независимый фактор развития ХБП
Эпидемиологические данные убедительно подтверждают, что MASH является независимым фактором риска ХБП, причём выявленные ассоциации сохраняются после тщательной поправки на возраст, пол, индекс массы тела, артериальное давление, сахарный диабет и гиперлипидемию10,11,12. У пациентов с фиброзом, ассоциированным с MASH, риск ХБП значительно выше, чем у пациентов с простым стеатозом, а выраженность протеинурии и снижение скорости клубочковой фильтрации соответствуют стадии фиброза печени. В воспалённой фиброзированной печени происходит ремоделирование её секреторного профиля, в результате чего высвобождается изменённый набор гепатокинов, липидных медиаторов и внеклеточных везикул, распространяющихся по системному кровотоку и воздействующих на отдалённые органы-мишени.

Наша экспериментальная работа на мышиной модели, в значительной степени воспроизводящей ключевые признаки MASH у человека, предоставила прямые доказательства того, что MASH может способствовать развитию ХБП13. Хотя механистические медиаторы взаимодействия печени и почек продолжают изучаться, эти результаты позволяют предположить, что печень при MASH может непосредственно способствовать прогрессированию ХБП, а не просто сосуществовать с заболеванием почек вследствие общих факторов риска CKM. Эти результаты указывают на возможность рассматривать часть случаев ХБП как имеющих печёночное происхождение.
 
На пути к концепции CKLM: значение для клинической практики и исследований
Совокупность эпидемиологических, экспериментальных и трансляционных данных убедительно свидетельствует в пользу включения печени в концепцию CKM как центрального патогенетического участника. Помимо терминологии, концепция CKLM формирует конкретную повестку для кардиологов, нефрологов, гепатологов, эндокринологов и исследователей клинических испытаний: интегрировать оценку состояния печени в стандартную стратификацию риска CKM, пересмотреть конечные точки исследований с учётом межорганных преимуществ и исходов и рассматривать MASLD и MASH как компоненты лечения CKM.

В рамках повседневной клинической помощи оценка состояния печени должна быть интегрирована в стратификацию риска CKM. У пациентов с ХБП или высокой нагрузкой CKM неинвазивные оценки фиброза печени и стеатоза могут выявить лиц, у которых течение заболевания почек может ускоряться вследствие нераспознанного MASH. У таких пациентов выраженный фиброз печени следует интерпретировать как признак высокого риска наряду с альбуминурией и низкой расчётной скоростью клубочковой фильтрации, что требует более интенсивного наблюдения, терапевтического вмешательства (например, более раннего назначения агонистов рецепторов GLP-1 или ингибиторов SGLT2 с потенциальной межорганной пользой) и мультидисциплинарного ведения. Обратная связь не менее важна: гепатологические клиники, ведущие пациентов с MASLD, должны проводить скрининг на ХБП и сердечно-сосудистый риск, а также использовать интегрированную оценку сердечно-сосудистого, почечного, печёночного и метаболического риска для определения необходимости направления к нефрологу и кардиологу.

Концепция CKLM также способствовала бы включению печёночных конечных точек в исследования ХБП и кардиоренальных заболеваний, а также почечных конечных точек в исследования MASLD и MASH, когда механизмы заболевания или механизмы действия терапии предполагают возможные межорганные эффекты14. Такой дизайн исследований позволил бы перейти от заявлений об эффективности, ограниченных отдельными органами, к модификации многоорганного заболевания. Он также помог бы выяснить, обладают ли методы лечения с кардиоренальной пользой гепатопротекторным действием, и наоборот.

Для фундаментальных и трансляционных исследователей концепция CKLM-синдрома формирует реалистичную повестку и стимулирует изучение медиаторов, происходящих из воспалённой печени, и метаболических сигнатур как факторов, расположенных выше по причинно-следственной цепи и определяющих специфические фенотипы CKM. Печень следует рассматривать не только как источник осложнений, но и как раннего механистического партнёра в инициации заболевания.

Перспективы
Введение концепции CKM-синдрома стало важным шагом на пути к интегрированной помощи пациентам с пересекающимися метаболическими, сердечно-сосудистыми и почечными заболеваниями. Накопленные данные, связывающие прогрессирование MASLD и MASH, прогрессирование CKM и межорганные медиаторы, указывают на то, что печень является не периферическим участником, а центральным компонентом CKM-синдрома. Формальное принятие концепции CKLM привело бы эту концептуальную модель в соответствие с лежащей в её основе биологией и улучшило бы стратификацию риска в различных медицинских специальностях. Такое принятие также открыло бы новые возможности для разработки методов лечения, одновременно защищающих сердце, почки и печень, а не каждый орган по отдельности. Полное включение печени в концепцию CKM-синдрома — это не просто упражнение в терминологии, а необходимое условие для всестороннего понимания и эффективного лечения многоорганных осложнений метаболического синдрома.
 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры