Автор материала: Агабекова Ботагоз Бахытбековна, специалист сестринского дела

Исследование проведено на базе НАО "Центр сердца Шымкент", Республика Казахстан

Период исследования: март 2020 – декабрь 2021 года

Совместно с: НАО "Национальный научный кардиохирургический центр", г. Нур-Султан

Аннотация

Актуальность: Нехватка квалифицированных специалистов сестринского дела (ССД) для работы с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) стала особенно заметна во время пандемии COVID-19.

Цель: Оценить знания и готовность ССД к качественному медицинскому уходу за пациентами на ЭКМО, изучить эффективность различных методов обучения.

Материалы и методы: Проспективное когортное исследование 36 ССД, разделенных на 3 группы: формальное обучение в ННКЦ (n=9), наставничество на рабочем месте (n=12), наблюдатели (n=15). Проводилось тестирование знаний до/после обучения и анкетирование готовности.

Результаты: Группа формального обучения показала рост знаний с 65% до 95% (+30%), группа наставничества – с 60% до 92% (+32%). Мотивация к обучению составила 80,55%, однако только 25% прошли формальное обучение (разрыв 55,55%). Страх перед работой с ЭКМО испытывают 38,89% ССД. Выживаемость пациентов на ЭКМО в Центре сердца Шымкент составила 16,67% vs 37,93% в ННКЦ и 48% по данным ELSO.

Выводы: Наставничество и формальное обучение показали высокую эффективность (рост знаний на 30-32%). Основной барьер – не отсутствие мотивации, а дефицит ресурсов для обучения. Разработанная 4-этапная модель обучения может повысить готовность ССД и потенциально улучшить выживаемость пациентов до уровня ННКЦ.

Ключевые слова: экстракорпоральная мембранная оксигенация, ЭКМО, специалисты сестринского дела, обучение медицинского персонала, наставничество, интенсивная терапия, COVID-19, готовность к уходу

ВВЕДЕНИЕ

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) – это метод временной поддержки жизни пациентов с потенциально обратимой сердечной и/или легочной недостаточностью, неподдающейся стандартной терапии. Во время пандемии COVID-19 применение ЭКМО значительно возросло, что выявило острую нехватку квалифицированных медицинских специалистов.

По рекомендациям ELSO (Организация экстракорпорального жизнеобеспечения) аппаратом ЭКМО могут управлять квалифицированные и обученные доктора, специалисты сестринского дела с опытом в интенсивной терапии и перфузиологи. В настоящее время в зарубежных клиниках уход за пациентами и аппаратом ЭКМО в значительной степени выполняются специалистами сестринского дела.

Проблема: Недостаток квалифицированных ССД для работы с ЭКМО. По данным настоящего исследования, только 25% ССД прошли формальное обучение, однако 58,33% уже оказывали уход за пациентами на ЭКМО, что создает разрыв в 33,33% между практикой и подготовкой.

Цель работы: Обучить и оценить знания и готовности специалистов сестринского дела к качественному медицинскому уходу за пациентами на ЭКМО.

Задачи исследования:

Провести обзор медицинской литературы о развитии ухода ССД за пациентами на ЭКМО
Провести анкетирование специалистов сестринского дела на базе АО "Центр сердца" города Шымкент
Выполнить статистический анализ полученных данных, обобщение и разработку рекомендаций

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: Проспективное когортное исследование со смешанным методом сбора данных (количественные и качественные данные).

База исследования: НАО "Центр сердца Шымкент" совместно с образовательной базой НАО "Национальный научный кардиохирургический центр" города Нур-Султан. Исследование проводилось с марта 2020 года по декабрь 2021 года.

Участники: 36 специалистов сестринского дела из отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Все участники принимали участие добровольно.

Таблица 1. Демографические характеристики участников исследования (n=36)

Характеристика	Значение
Пол (мужчины / женщины)	6 (16,67%) / 30 (83,33%)
Возраст, M±SD (лет)	33,83 ± 8,53
Распределение по возрасту:
• 19-25 лет	7 (19,44%)
• 26-45 лет	23 (63,89%)
• 46-65 лет	6 (16,67%)
Общий стаж работы, M±SD (лет)	15,67 ± 3,56
Стаж в Кардиоцентре, M±SD (лет)	9,30 ± 6,17
Образование:
• Среднее специальное (колледж)	25 (69,44%)
• Высшее (прикладной бакалавр)	11 (30,56%)

Группы исследования:

Группа 1 (n=9): Формальное обучение в ННКЦ города Нур-Султан + практика. Обучающий материал разработан совместно с ССД ННКЦ. Обучение проводилось в малых группах по 3 респондента (во избежание контакта во время COVID-19). Создана группа ЭКМО для консультаций с коллегами из Нур-Султана для обсуждения ошибок и сложностей.

Группа 2 (n=12): Наставничество без формального обучения. С открытием КВИ отделения в июне-июле 2020 года из-за нехватки медсестер более опытные и обученные 9 ССД интенсивного отделения со знанием ухода за пациентами на ЭКМО обучали на месте работы менее опытных 12 ССД методом наставничества.

Группа 3 (n=15): Наблюдатели без обучения и самостоятельной практики. Наблюдали за работой ССД с пациентами на ЭКМО, прошли только анкетирование готовности.

Методы сбора данных:

1. Тестирование знаний (Группы 1 и 2): Оценка знаний до и после обучения/практики.

2. Анкетирование готовности (все 36 участников): Проведено в ноябре 2021 года онлайн методом (программа Survio). Включало:

Демографическую часть
15 вопросов о готовности к уходу за пациентами на ЭКМО (шкала 1-4: полностью не согласен → полностью согласен)
Один открытый вопрос для предложений по улучшению качества ухода

РЕЗУЛЬТАТЫ

Эффективность обучения: рост знаний

Группа 1 (формальное обучение ННКЦ, n=9): До обучения у 5 респондентов (55,56%) уровень знаний был ниже 70%, у 4 респондентов (44,44%) – выше 70%. После обучения все 9 участников (100%) показали результат выше 90%. Средний рост: с 65% до 95% (+30%).

Группа 2 (наставничество, n=12): До практики у 5 респондентов (41,67%) знания были ниже 70%, у 2 (16,67%) – 70%, у 4 (33,33%) – выше 70%, у 1 (8,33%) – 80%. После практики 11 из 12 участников (91,67%) показали результат выше 90%, 1 участник (8,33%) – ниже 90%. Средний рост: с 60% до 92% (+32%).

Ключевая находка: Наставничество на рабочем месте показало рост знаний на 32%, что на 2% выше, чем формальное обучение (+30%). Это указывает на высокую эффективность метода наставничества, особенно в условиях ограниченных ресурсов для формального обучения.

Опыт работы и обучения

Критический разрыв: 58,33% ССД оказывали уход за пациентами на ЭКМО, но только 25% прошли формальное обучение. Это означает, что 33,33% ССД работали с ЭКМО без предварительной подготовки, полагаясь на наставничество коллег.

Готовность к уходу за пациентами на ЭКМО

Таблица 2. Основные показатели готовности ССД к уходу за пациентами на ЭКМО


Аспект готовности	Согласны / Полностью согласны, %	Не согласны / Полностью не согласны, %
Готовы ухаживать за пациентами на ЭКМО	77,78	16,67
Испытывают страх к уходу за пациентом на ЭКМО	38,89	55,56
Важен психологический статус пациента	75,00	16,67
Уход отличается, если пациент в сознании	66,66	27,78
Имеются необходимые материалы для ухода	66,67	27,78
Могут собрать мультидисциплинарную команду	74,89	19,45
Готовы оказать психологическую поддержку пациенту	80,55	13,89
Нужна психологическая поддержка самим ССД	86,11	8,33
Готовы ухаживать за дезориентированным пациентом	69,44	25,00
Готовы работать с нестабильной гемодинамикой	72,22	22,22
Нужно ли ССД проходить обучение по ЭКМО	80,55	13,89

Мотивация к обучению

Парадокс мотивации: 80,55% ССД считают необходимым пройти обучение по уходу за пациентами на ЭКМО (высокая внутренняя мотивация), но только 25% фактически прошли формальное обучение. Разрыв составил 55,55% – это указывает на организационные барьеры (недостаток ресурсов, времени, доступных программ), а не на отсутствие желания учиться.

Качественные данные: предложения ССД по улучшению ухода

Из открытого вопроса анкеты были получены следующие предложения:

Выделить один пост ССД специально для пациентов на аппарате ЭКМО
90% времени занимает работа с программой КМИС – нужен отдельный пост для документации
Проводить курсы обучения на знание аппаратов (ИВЛ, ЭКМО и т.д.)
Для профилактики пролежней нужны дополнительные матрасы, круги и т.д.
Провести обучение ССД по уходу за пациентами на аппарате ЭКМО
Обучение по анализам (АЧТВ, КЩС, АСТ и т.д.)
Тренинги с психологом для медсестер
Нет алгоритма действий по уходу

Выживаемость пациентов на ЭКМО: сравнительный анализ

Таблица 3. Сравнительная статистика выживаемости пациентов на ЭКМО

Источник данных	Выживаемость, %	Летальность, %
Мировая статистика ELSO (взрослые пациенты)	48,0	52,0
НАО «ННКЦ» Нур-Султан (2019-2021)	37,93	62,07
НАО «Центр сердца Шымкент» (2019-2021)	16,67	83,33

Анализ: Выживаемость пациентов на ЭКМО в Центре сердца Шымкент (16,67%) значительно ниже, чем в ННКЦ (37,93%) и мировых показателей ELSO (48%). Это может быть связано с несколькими факторами:

Недостаточная подготовка ССД (только 25% прошли обучение)
Отсутствие алгоритмов и чек-листов ухода
Первичный опыт применения ЭКМО в учреждении
Тяжесть состояния пациентов

Потенциал улучшения: Обучение 100% ССД и внедрение системных процессов ухода может повысить выживаемость до уровня ННКЦ (37,93%), что на 21,26% выше текущего показателя.

ОБСУЖДЕНИЕ

Главные находки исследования

1. Высокая эффективность наставничества. Группа 2, обучавшаяся методом наставничества без формального обучения, показала рост знаний на 32%, что даже на 2% выше группы с формальным обучением. Это указывает на то, что при правильной организации наставничество может быть столь же эффективным, как и структурированное обучение, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

2. Формальное обучение дает стабильно высокие результаты. Группа 1 достигла 95% знаний (самый высокий показатель). Все участники группы показали результат выше 90%, что указывает на стабильность и надежность метода формального обучения.

3. Мотивация НЕ является проблемой. Вопреки распространенному мнению о нежелании медицинских работников обучаться, данные показали противоположное: 80,55% ССД хотят пройти обучение. Реальная проблема – организационные барьеры (недостаток программ, времени, ресурсов), а не отсутствие внутренней мотивации.

4. Страх существует, но преодолим. 38,89% ССД испытывают страх перед работой с ЭКМО, что является естественной реакцией на освоение сложной высокотехнологичной области. Однако 77,78% при этом готовы ухаживать за пациентами, а 86,11% признают необходимость психологической поддержки. Это указывает на осознание проблемы и готовность к ее решению.

5. Высокий уровень командности. 88,89% ССД считают командную работу важной, и столько же отмечают хорошие взаимоотношения между врачами и ССД. Это создает благоприятную основу для коллективного обучения и взаимной поддержки.

6. Критический разрыв теории и практики. ССД понимают важность различных аспектов ухода (психологический статус пациента – 75%, мультидисциплинарная команда – 74,89%), но не имеют практических инструментов: нет алгоритмов действий, нет чек-листов приема-передачи, 90% времени уходит на документацию в КМИС.

Связь между обучением ССД и результатами лечения пациентов

Сравнительный анализ выживаемости пациентов на ЭКМО показывает возможную связь между уровнем подготовки ССД и исходами лечения:

ННКЦ города Астана (выживаемость 37,93%): систематическое обучение ССД, наличие образовательной базы
Центр сердца Шымкент (выживаемость 16,67%): только 25% ССД прошли обучение, отсутствие стандартизированных протоколов

Разница в выживаемости составляет 21,26%, что может быть частично объяснено различием в подготовке персонала. Хотя на исходы влияют множественные факторы (тяжесть состояния пациентов, опыт команды, техническое оснащение), компетентность ССД играет важную роль в обеспечении качественного ухода и профилактике осложнений.

Ограничения исследования

Небольшая выборка (n=36): Ограничивает статистическую мощность исследования и возможность глубокого анализа подгрупп.
Одноцентровое исследование: Результаты могут не полностью отражать ситуацию в других учреждениях Казахстана.
Короткий период наблюдения (21 месяц): Нет данных о долгосрочном сохранении знаний и навыков.
Влияние пандемии COVID-19: Экстремальные условия могли повлиять на мотивацию и организацию обучения.
Отсутствие объективных метрик качества ухода: Оценивались только знания и самооценка готовности, но не реальное качество ухода за пациентами.
Низкий отклик на открытый вопрос: Только 2 респондента ответили на открытый вопрос, что ограничивает качественные данные.

ВЫВОДЫ

Обучение ССД для работы с ЭКМО эффективно как при формальном обучении (+30%), так и при наставничестве (+32%). Оба метода показали значительный рост знаний.
Наставничество на рабочем месте является эффективной альтернативой формальному обучению, особенно в условиях ограниченных ресурсов и экстренных ситуаций (пандемия COVID-19).
Внутренняя мотивация ССД к обучению очень высокая (80,55%), основной барьер – дефицит ресурсов и программ обучения (разрыв 55,55%).
Страх перед работой с ЭКМО испытывают 38,89% ССД, но он не является непреодолимым барьером. 86,11% признают необходимость психологической поддержки.
Высокий уровень командности (88,89%) и хорошие взаимоотношения между врачами и ССД создают благоприятную основу для коллективного обучения.
Основные организационные проблемы: отсутствие алгоритмов действий, чек-листов, перегрузка документацией (90% времени на КМИС).
Выживаемость пациентов на ЭКМО в Центре сердца Шымкент (16,67%) значительно ниже, чем в ННКЦ (37,93%) и мировых показателей (48%), что может быть связано с недостаточной подготовкой персонала.
Потенциал улучшения: обучение 100% ССД может повысить выживаемость пациентов до уровня ННКЦ (+21,26%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Модель программы обучения ССД для работы с ЭКМО (4 этапа)

Этап 1. Теоретическое обучение (28 часов)

Модуль 1: Теория ЭКМО (8 часов) – история, принципы работы, виды ЭКМО, показания и противопоказания
Модуль 2: Уход за пациентом (12 часов) – особенности ухода, психологическая поддержка, работа с семьей
Модуль 3: Осложнения и алгоритмы (8 часов) – типы осложнений, действия в критических ситуациях, интерпретация анализов (КЩС, АСТ, АЧТВ)

Этап 2. Практика с наставником (20+ часов)

Соотношение: 1 наставник на 2-3 новичка
Наблюдение и моделирование поведения
Постепенное увеличение самостоятельности под супервизией

Этап 3. Самостоятельная работа под супервизией

Работа с пациентами под наблюдением опытного ССД
Регулярная обратная связь
Разбор сложных случаев

Этап 4. Оценка и сертификация

Тестирование знаний (цель: >90%)
Практический экзамен у постели пациента
Выдача сертификата по уходу за пациентами на ЭКМО

Ожидаемые результаты внедрения программы (на основе данных исследования):

Рост знаний ССД с 60% до 95%
Снижение страха с 38,89% до ~15% (через психологическую поддержку)
Увеличение доли обученных ССД с 25% до 100% за 12 месяцев
Потенциальное улучшение выживаемости пациентов с 16,67% до 37,93% (уровень ННКЦ)

Конкретные организационные меры

1. Система наставничества:

Закрепить 9 обученных ССД из Группы 1 как официальных наставников
Разработать программу наставничества с четкими этапами и критериями оценки
Материальное стимулирование наставников

2. Разработка практических инструментов:

Чек-лист приема-передачи смены для пациентов на ЭКМО
Алгоритм оценки состояния пациента (ежечасный мониторинг)
Алгоритмы действий при осложнениях (кровотечение, тромбоз, гипоксия, нестабильная гемодинамика)
Чек-лист ежедневного ухода
Алгоритм коммуникации с мультидисциплинарной командой

3. Психологическая поддержка ССД:

Ежемесячные тренинги с психологом (как запрошено в открытых ответах)
Супервизия после сложных случаев (летальных исходов, длительного ЭКМО)
Группы поддержки для обмена опытом (еженедельные встречи)
Обучение техникам снятия стресса и профилактики эмоционального выгорания

4. Оптимизация рабочего процесса:

Выделить 1 ССД на 1 пациента на ЭКМО (специализированный пост)
Создать отдельный пост для документации в КМИС (снизить нагрузку с 90% времени)
Упростить формы документации для пациентов на ЭКМО
Автоматизировать рутинные записи в КМИС

5. Материально-техническое обеспечение:

Обеспечить наличие всех необходимых материалов (66,67% считают, что имеются, но 27,78% не согласны)
Закупить дополнительное оборудование для профилактики пролежней (матрасы, круги – запрос из открытых ответов)

6. Обучение интерпретации анализов и работе с аппаратурой:

Курс интерпретации анализов (КЩС, АСТ, АЧТВ) – 8 часов
Практика на симуляторах ИВЛ
Обучение управлению аппаратом ЭКМО (совместно с перфузиологами)

Этапы внедрения

Краткосрочные меры (3 месяца):

Разработать все чек-листы и алгоритмы
Официально закрепить 9 ССД как наставников
Запустить программу психологической поддержки
Начать оптимизацию документооборота в КМИС

Среднесрочные меры (6-12 месяцев):

Обучить всех ССД ОАРИТ (100% охват)
Полностью внедрить 4-этапную модель обучения
Создать специализированные посты для пациентов на ЭКМО
Провести первую сертификацию ССД

Долгосрочные меры (1-2 года):

Создать центр компетенций ЭКМО на базе Центра сердца Шымкент
Добиться повышения выживаемости пациентов до уровня ННКЦ (37,93%)
Стать базой для обучения ССД Туркестанской области
Разработать национальные стандарты обучения ССД по ЭКМО для Казахстана

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование является первым в Казахстане по оценке знаний и готовности специалистов сестринского дела к уходу за пациентами на экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Главные результаты исследования показали, что обучение ССД для работы с ЭКМО эффективно как при формальном обучении (+30% рост знаний), так и при наставничестве на рабочем месте (+32%). Это особенно важно в условиях ограниченных ресурсов и экстренных ситуаций, таких как пандемия COVID-19.

Вопреки ожиданиям, внутренняя мотивация ССД к обучению оказалась очень высокой (80,55%), а основным барьером стал не психологический фактор, а недостаток организационных ресурсов – доступных программ обучения, времени, материально-технической базы. Разрыв между желанием учиться и возможностью пройти обучение составил 55,55%.

Критическое значение имеет связь между подготовкой персонала и результатами лечения пациентов. Выживаемость пациентов на ЭКМО в Центре сердца Шымкент (16,67%) значительно ниже, чем в ННКЦ Нур-Султан (37,93%), где существует системное обучение ССД. Это указывает на потенциал улучшения исходов лечения через повышение компетентности медицинского персонала.

Разработанная на основе результатов исследования 4-этапная модель обучения (теоретическое обучение 28 часов → практика с наставником 20+ часов → самостоятельная работа под супервизией → сертификация) может стать основой для создания национального стандарта подготовки ССД по ЭКМО в Казахстане.

Внедрение рекомендаций исследования – системы наставничества, практических алгоритмов и чек-листов, психологической поддержки ССД, оптимизации рабочих процессов – позволит не только повысить компетентность персонала, но и потенциально улучшить выживаемость пациентов на ЭКМО до уровня ведущих центров страны.

Научная новизна: Данное исследование впервые в Казахстане изучило готовность ССД к работе с ЭКМО, сравнило эффективность различных методов обучения и выявило связь между подготовкой персонала и результатами лечения пациентов. Результаты могут быть использованы для разработки образовательных программ в других высокотехнологичных областях медицины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). General Guidelines for all ECLS Cases. 2017. Available at: https://www.elso.org

2. Senge PM. The Fifth Discipline: The Art and Practice of the Learning Organization. New York: Doubleday; 1994.

3. Bandura A. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1977.

4. Knowles MS. The Modern Practice of Adult Education: Andragogy Versus Pedagogy. New York: Association Press; 1970.

5. Little M. The Learning Organization. In: Huber DL, ed. Leadership and Nursing Care Management. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2015:283-298.

6. Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):1965-1975.

7. Umeda A, Sugiki Y. Nursing Care for COVID-19 Patients Based on Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO). Glob Health Med. 2020;2(2):127-130.

8. Koons B, Sibert J. ECMO as a Bridge to Lung Transplantation: Nursing Practice Considerations in Critical Care. Crit Care Nurse. 2020;40(3):49-57.

Корь