Войти

Руководство по профилактике и лечению венозной тромбоэмболии у пациентов с раком (ASCO, август 2019)

Рекомендации:

- Госпитализированным пациентам с активным раком и острым заболеванием или сниженной мобильностью необходимо назначить фармакологическую тромбопрофилактику при отсутствии кровотечений или других противопоказаний.

- У госпитализированных пациентов с активным раком без дополнительных факторов риска можно назначить фармакологическую тромбопрофилактику при отсутствии кровотечений или других противопоказаний.

- Рутинная фармакологическая тромбопрофилактика не должна назначаться пациентам, госпитализированным исключительно с целью небольших вмешательств или инфузии химиотерапии, и при трансплантации стволовых клеток/костного мозга.

- Рутинная фармакологическая тромбопрофилактика не должна назначаться всем амбулаторным пациентам с раком.

- У амбулаторных пациентов высокого риска с раком (по шкале Khorana ≥2 перед началом новой системной химиотерапии) можно назначить тромбопрофилактику с применением апиксабана, ривароксабана или низкомолекулярного гепарина, если нет значительных факторов риска кровотечений и нет взаимодействия между препаратами. Рассмотрение такой терапии должно сопровождаться обсуждением с пациентом относительной пользы и вреда, стоимости препаратов и продолжительности терапии по данному показанию.

- Пациентам с множественной миеломой, получающим режимы на основе талидомида или леналидомида с химиотерапией и/или дексаметазон, необходимо назначить фармакологическую тромбопрофилактику аспирином или низкомолекулярным гепарином у пациентов низкого риска, и низкомолекулярным гепарином у пациентов с высоким риском.

- Всем пациентам с раком, которым проводится хирургическая операция, необходимо назначить фармакологическую тромбопрофилактику с применением либо нефракционированного гепарина, или низкомолекулярного гепарина, если только нет противопоказаний ввиду активного кровотечения, или высокого риска кровотечения, или других противопоказаний.

- Профилактику необходимо начать перед операцией.

- Механические методы могут быть добавлены к фармакологической тромбопрофилактике, но не должны применяться в виде монотерапии для профилактики венозной тромбоэмболии, если только нет противопоказаний к фармакологическим методам ввиду активного кровотечения или высокого риска кровотечений.

- Комбинированный режим фармакологической и механической профилактики может улучшить эффективность, особенно у пациентов с самым высоким риском.

- Фармакологическая тромбопрофилактика у пациентов, которы мпроводится хирургическая операция по поводу рака, должна продолжаться как минимум в течение 7-10 дней. Более длительная профилактика с применением низкомолекулярного гепарина вплоть до 4 недель после операции рекомендуется пациентам с открытой или лапароскопической абдоминальной или тазовой операцией по поводу рака, у которых имеются признаки высокого риска, такие как ограниченная мобильность, ожирение, наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии, или имеются дополнительные факторы риска. При хирургических вмешательствах низкого риска, решение по продолжительности тромбопрофилактики должно приниматься в каждом индивидуальном случае.

Какой лучший метод лечения у пациентов с раком с установленной венозной тромбоэмболией для профилактики рецидива?
- Для изначальной антикоагуляции можно применять низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин, фондапаринукс или ривароксабан. У пациентов, у которых начинается лечение с парентеральной антикоагуляции, предпочтительным является низкомолекулярный гепарин, нежели чем нефракционированный гепарин, в течение изначальных 5-1 дней ант0икоагуляции у пациентов с раком и нововыявленной венозной тромбоэмболией, у которых нет тяжелого угнетения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин).


- Для длительной антикоагуляции предпочтительными являются низкомолекулярный гепарин, эдоксабан или ривароксабан как минимум в течение 6-ти месяцев, ввиду более лучшей эффективности по сравнению с антагонистами витамина К. Антагонисты витамина К уступают по эффективности, но могут применяться, если нет возможности применять низкомолекулярный гепарин или НОАК. Имеется повышенный риск значительного кровотечения при применении НОАК, особенно у пациентов с гастроинтестинальным раком и потенциально у пациентов с урогенитальным раком. Необходима осторожность с НОАК при наличии высокого риска кровотечений из слизистых. Необходимо проверить вероятность взаимодействия лекарств друг с другом перед назначением НОАК.

- Антикоагуляция с применением низкомолекулярного гепарина, НОАК или антагониста витамина К, должна быть назначена после изначальных 6-ти месяцев у отдельных пациентов с активным раком , таким как с метастатической болезнью, или получающим химиотерапию. Необходимость в антикоагуляции после 6-ти месяцев должна быть оценена на перемежающейся основе для обеспечения благоприятного профиля риск-польза.

- На основании экспертного мнения при отсутствии данных из рандомизированных исследований, непонятной краткосрочной пользы и все больше получаемых данных по вреду от фильтров в отдаленных периодах, не рекомендуется применение фильтров нижней полой вены у пациентов с установленным или хроническим тромбозом (венозная тромбоэмболия диагностированная более 4-х недель назад) , а также не рекомендуется пациентам с временными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии (например, операция). Также нет показаний к применению фильтра для первичной профилактики или профилактики ТЭЛА или тромбоза глубоких вен, ввиду беспокойств об вреде в отдаленном периоде. Фильтр может быть применен у пациентов с абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии при лечении в остром периоде (венозная тромбоэмболия диагностированная в течение предыдущих 4-х недель) , если тромбоз считается жизнеугрожающим. Необходимы дополнительные исследования.

- Введение фильтра нижней полой вены может быть назначено как дополнение к антикоагуляции у пациентов с прогрессирующим тромбозом (рецидивная тромбоэмболия или распространение уже существующего тромба) несмотря на оптимальную антикоагулянтную терапию. Данная рекомендация основана на экспертном мнении с учетом отсутствия улучшений в выживаемости, ограниченная польза в краткосрочном периоде , но все больше данных по повышенному риску венозной тромбоэболии в отдаленном периоде.

- У пациентов с первичным или метастатическим раком ЦНС и установленной венозной тромбоэмболией, необходимо назначить такую же антикоагуляцию как и у других пациентов с раком, хотя остаются неопределенности по подбору препаратов и подбору пациентов с наибольшей вероятностью получить пользу.

- Случайная ТЭЛА и тромбоз глубоких вен должны лечиться в такой же манере, как и венозная тромбоэмболия с симптомами, так как имеют схожие клинические исходы при сравнении с пациентами с раком с событиями с симптомами.

- Лечение изолированной субсегментаной ТЭЛА или тромбоза спланхнических или висцеральных вен, диагностированных случайно, должно назначаться на индивидуальной основе в каждом случае, с учетом потенциальной пользы и рисков от антикоагуляции.

- Не рекомендуется применение антикоагулянтов с целью улучшения выживаемости у пациентов с раком без венозной тромбоэмболии.

- Имеется значительная вариабельность в риске венозной тромбоэмболии между пациентами с раком и по состоянию рака. Пациенты с раком должны быть оценены на риск венозной тромбоэмболии изначально и в последующем периодически, особенно когда начинается системная антинеопластическая терапия или при госпитализации. Индивидуальные факторы риска , включая биомаркеры и локализация рака, не позволяют надежно идентифицировать пациентов с раком с высоким риском венозной тромбоэмболии. У амбулаторных пациентов с солидными опухолями, получающих лечение в виде системной терапии, можно провести оценку риска путем применения валидированного инструмента оценки риска (шкала Khorana, смотрите таблицу 1).

- Онкологам необходимо обучать пациентов касательно венозной тромбоэмболии, особенно при наличии повышенного риска, таких как значительная операция, госпитализация, и при получении системной антинеопластической терапии.

Новости здравоохранения в Казахстане 23.08.2019

Новая госпрограмма будет утверждена в декабре и вводится со следующего...
подробнее...
Новости здравоохранения в Казахстане 20.08.2019

Настоящий приказ вводится в действие с 14 августа 2019 года...
подробнее...
Новости здравоохранения в Казахстане 16.08.2019

По сравнению с прошлым годом оценка эффективности управления медицинск...
подробнее...
Анонсы, события, обучающие семинары 20.08.2019

Ежегодно мероприятие собирает более 1000 ведущих специалистов из боле...
подробнее...
Анонсы, события, обучающие семинары 16.08.2019

Мероприятие соберет ведущих специалистов в сфере ВРТ из Казахстана и с...
подробнее...
Анонсы, события, обучающие семинары 05.08.2019

В рамках конгресса пройдут рабочие тематические круглые столы по актуа...
подробнее...
Обновления МИС MedElement 27.11.2018

В МИС "Электронная клиника MedElement" добавлено ведение электронного ...
подробнее...
Обновления МИС MedElement 24.07.2018

В разделе "Направления" добавлена возможность при выписке направления ...
подробнее...
Обновления МИС MedElement 15.02.2018

В "Электронной клинике MedElement" добавилась опция прикрепления файло...
подробнее...
Новости здравоохранения в России 23.08.2019

Это обеспечит выпускникам специалитета и ординатуры работу в государст...
подробнее...
Новости здравоохранения в России 20.08.2019

На сегодняшний день в Петербурге не хватает по крайней мере 3,5–4 тыс....
подробнее...
Новости здравоохранения в России 16.08.2019

Новые нормы будут содержать актуализированные требования, разработанны...
подробнее...