Войти

Руководство AGA по лечению панкреонекроза (август 2019)

Рекомендации:
 
- Антимикробная терапия показана при подтвержденной на посеве инфекции при панкреонекрозе, либо когда имеется сильное подозрение на инфекцию (например, наличие газа в скоплениях, бактериемия, сепсис, или клиническое ухудшение). Рутинное профилактическое применение антибиотиков при стерильном некрозе не рекомендуется.
 
- При подозрении на инфицированный некроз, рекомендуется внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия, способных пенетрировать в панкреонекроз (например, карбапенемы, хинолоны, метронидазол). Рутинное применение противогрибковых препаратов не рекомендуется. В большинстве случаев нет необходимости в выполнении тонко-игольной аспирации под контролем КТ для окраски по Граму и посевов.
 
- У пациентов с панкреонекрозом необходимо инициировать раннее энтеральное питание для снижения риска инфицирования некроза. Пробное оральное питание рекомендуется начать незамедлительно у пациентов без тошноты и рвоты, и без признаков тяжелой паралитической или обструктивной желудочно-кишечной непроходимости. Когда оральное питание не возможно, то необходимо как можно раньше инициировать энтеральное питание через либо назогастральный/дуоденальный или назоеюнальный зонд. Полное парентеральное питание должно быть рассмотрено только в случаях где оральное или энтеральное питание не возможно или не переносится.
 
- Дренирование и/или санация панкреонекроза показаны у пациентов с инфицированным некрозом. Дренирование и/или санация может потребоваться у пациентов со стерильным панкреонекрозом и персистирующим недомоганием с болями в животе, тошнотой, рвотой и неуспехом в обеспечении питанием, либо со связанными осложнениями, включающими желудочно-кишечную обструктивную непроходимость, обструкцию желчных путей, рецидивный острый панкреатит, фистулы или персистирующий синдром системного воспалительного ответа.
 
- Необходимо избегать выполнения панкреатической санации в раннем, остром периоде (первые 2 недели), так как проведение санации в данном периоде связано с повышенной смертностью и заболеваемостью. Выполнение санации оптимально должно быть отсрочено на 4 недели, и должна выполняться раньше этого срока только когда имеются организованные скопления и четкие показания.
 
- Чрезкожное дренирование или трансмуральное эндоскопическое дренирование, оба являются надлежащими методами первого выбора нехирургических подходов в лечении пациентов с хорошо осумкованным панкреонекрозом. Эндоскопическое лечение через трансмуральное дренирование хорошо осумкованного панкреонекроза может быть предпочтительным, так как данный метод позволяет избежать риска возникновения панкреато-кожной фистулы.
 
- Чрезкожное дренирование панкреонекроза должно быть рассмотрено у пациентов с инфицированным некрозом или при некротических скоплениях с симптомами в раннем остром периоде (<2-х недель), и у пациентов с хорошо осумкованным панкреонекрозом, тяжесть состояния которых не позволяет выполнение эндоскопического или хирургического вмешательства. Необходимо особо рассмотреть чрезкожное дренирование в дополнение к эндоскопическому дренированию хорошо осумкованного панкреонекроза при глубоком распространении в латеральные каналы брюшной полости (paracolic gutters) и в таз, либо как терапия спасения после эндоскопической или хирургической санации с резидуальным некрозом.
 
- Саморасправляющиеся металлические стенты (SEMS) в виде LAMS (lumen apposing metal stents) превосходят пластиковые стенты для эндоскопического трансмурального дренирования некроза.
 
- Прямая эндоскопическая некрозэктомия должны выполняться у пациентов с ограниченным некрозом, которые неадекватно реагируют на эндоскопическое трансмуральное дренирование с применением SEMS/LAMS или пластиковых стентов совместно с ирригацией. Прямая эндоскопическая некрозэктомия является терапевтическим методом для пациентов с большим количеством инфицированного некроза, но должна выполняться в специализированных центрах с необходимой эндоскопической квалификацией и интервенционной радиологией и хирургическим обеспечением.
 
- Минимально инвазивные операционные подходы к санации острого некротического панкреатита являются предпочтительными, нежели чем открытая хирургическая некрозэктомия (когда имеется такая возможность), учитывая более низкую заболеваемость.
 
- Большое количество минимально инвазивных хирургических подходов являются выполнимыми и эффективными, включая видеоскопически-ассистируемая ретроперитонеальная санация, лапароскопическая трансжелудочная санация, и открытая транс-желудочная санация. Выбор подхода наилучшим образом определяется в зависимости от паттерна заболевания, физиологии пациента, опыта и квалификации специалистов и наличия необходимых ресурсов.
 
- Открытая хирургическая санация имеет роль в современном лечении острого некротического панкреатита в случаях невозможности менее инвазивных эндоскопических и/или хирургических методов.
 
- У пациентов с отсоединенным левым панкреатическим остатком (disconnected left pancreatic remnant) после острого некроза в центе железы, необходимо выполнение хирургического вмешательства с дистальной панкреатэктомией у пациентов, которые являются резонными кандидатами на операцию. Нет достаточных данных для поддержки лечения  пациентов с отсоединенным левым панкреатическим остатком путем длительного трансэнтерального эндоскопического стентирования.
 
- Пошаговый подход, состоящий из чрезкожного дренирования или эндоскопического трансмурального дренирования с применением изолированно  SEMS/LAMS, либо пластиковых стентов с ирригацией, затем следует прямая эндоскопическая некрозэктомия, и далее следует хирургическая санация, такой пошаговый подход является резонным, хотя подходы могут варьировать в зависимости от имеющейся клинической квалификации. 

Новости здравоохранения в Казахстане 20.09.2019

Сложная операция по удалению опухоли длилась 9 часов, опухоль удалили ...
подробнее...
Новости здравоохранения в Казахстане 17.09.2019

Цель проверки - понять уровень готовности медработников к раздельному ...
подробнее...
Новости здравоохранения в Казахстане 13.09.2019

За полгода Фонд медицинского страхования за полгода выявил 4 тыс. нару...
подробнее...
Анонсы, события, обучающие семинары 18.09.2019

На протяжении двух дней представители отрасли смогут знакомиться с нов...
подробнее...
Анонсы, события, обучающие семинары 06.09.2019

В рамках мероприятия пройдет выставка, на которой будут представлены в...
подробнее...
Анонсы, события, обучающие семинары 03.09.2019

За 25 лет существования мероприятие стало главным событием, местом вст...
подробнее...
Обновления МИС MedElement 09.09.2019

Внимание! С 10 сентября в МИС "Электронная клиника MedElement" активир...
подробнее...
Обновления МИС MedElement 27.11.2018

В МИС "Электронная клиника MedElement" добавлено ведение электронного ...
подробнее...
Обновления МИС MedElement 24.07.2018

В разделе "Направления" добавлена возможность при выписке направления ...
подробнее...
Новости здравоохранения в России 20.09.2019

Первые три места по частоте жалоб пациентов традиционно занимают акуше...
подробнее...
Новости здравоохранения в России 17.09.2019

Всего в первом полугодии ведомство проверило более 450 медучреждений. ...
подробнее...
Новости здравоохранения в России 13.09.2019

Кроме того, будет зафиксирован минимальный уровень оплаты труда для сп...
подробнее...